10. Η μαστογραφία στον προληπτικό έλεγχο (screening)

Εξαιρουμένων των καρκίνων του δέρματος και των in situ καρκινωμάτων, ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τον συχνότερο καρκίνο στον γυναικείο πληθυσμό στις ΗΠΑ, με συχνότητα 12,6% (1 στις 8 γυναίκες).

Αποτελεί επίσης την δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες όλων των ηλικιών. Τα νέα κρούσματα για το έτος 1999 υπολογίζονται σε 181.000 περίπου και στο ίδιο χρονικό διάστημα υπολογίζεται ότι 44.000 γυναίκες περίπου θα πεθάνουν από την νόσο.

Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι αν ο καρκίνος του μαστού γίνει αντιληπτός σε αρχικά στάδια, όπου η νόσος δεν έχει επεκταθεί σε επιχώριους λεμφαδένες, η 5ετής επιβίωση αγγίζει το 97%.

Σε περιπτώσεις επέκτασης σε επιχώριους λεμφαδένες η 5ετής επιβίωση μειώνεται στα επίπεδα του 76% και πέφτει στα επίπεδα του 20% όταν η νόσος εμφανισθεί με απομακρυσμένες μεταστάσεις (πνεύμονα, οστά, ήπαρ, εγκέφαλο).

Η υψηλή 5ετής επιβίωση μετά από έγκαιρη διάγνωση είναι ο λόγος της εφαρμογής του προληπτικού έλεγχου του ασυμπτωματικού πληθυσμού με μαστογραφία (screening).

Η απεικόνιση με μαστογραφία παίζει σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της έκτασης και της φύσης των μη ψηλαφητών ανωμαλιών, ή στον εντοπισμό επιπρόσθετης υποκλινικής νόσου σε περιπτώσεις κλινικώς ψηλαφητών ανωμαλιών πριν την θεραπευτική τους αντιμετώπιση.

Είναι γνωστό ακόμη ότι η μαστογραφία μπορεί να αναδείξει καρκίνους μαστού και σε μη διηθητικά στάδια (in situ κατάσταση).

Τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία περιλαμβάνουν έλεγχο ασυμπτωματικών γυναικών για εντόπιση μικρών μη ψηλαφητών καρκίνων πριν δώσουν κλινική σημειολογία.

Τα προγράμματα αυτά στοχεύουν : α) στην εντόπιση του προκλινικού καρκίνου μαστού με αποδεκτή ευαισθησία και β) να αποδείξουν ότι η θεραπεία του προκλινικού καρκίνου του μαστού έχει σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα, από την εξέλιξη της νόσου όταν αυτή βρίσκεται σε στάδιο κλινικά εμφανές.

Είναι σήμερα καλά τεκμηριωμένο ότι η χρήση του προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία μπορεί να μειώσει το μέγεθος και το στάδιο στην διάγνωση του καρκίνου μαστού και αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την μείωση των θανάτων από καρκίνο μαστού. Αυτό δεν ήταν πολύ σαφές μέχρι πρόσφατα. Το 1960 ο Egan εμφάνισε και ανακοίνωσε μια τεχνική που επέτρεπε την δημιουργία αναπαραγόμενων ακτινολογικών εικόνων του μαστού και παρουσίασε ότι μη ψηλαφητοί καρκίνοι θα μπορούσαν να απεικονίζονται με την μαστογραφία. Αναγνωρίζοντας την δυνατότητα για προληπτικό έλεγχο ο Shapiro σχεδίασε την πρώτη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμασία για να ελέγξει κατά πόσο η πρώιμη διάγνωση μπορούσε στην ουσία να μειώσει την θνησιμότητα. Αναγνώρισε ότι συγκρίνοντας την επιβίωση γυναικών των οποίων οι καρκίνοι είχαν εντοπισθεί στην μαστογραφία, με αυτή των γυναικών των οποίων οι καρκίνοι δεν είχαν εντοπισθεί με μαστογραφία , δεν μπορούσε να εντοπίσει τον λόγο του lead time bias (το να γνωρίζουμε ένα καρκίνο νωρίτερα, αλλά όχι να επεκτείνουμε στην πραγματικότητα την επιβίωση) και  του length – bias sampling  (λιγότερο επιθετικοί όγκοι είναι περισσότερο πιθανό να εντοπισθούν στο περιοδικό screening). Αναγνώρισε την ανάγκη για μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμασία στην οποία το ένα group γυναικών θα υφίσταται προληπτικό έλεγχο και οι θάνατοι από καρκίνο μαστού θα συγκρίνονται με αυτούς του control group που δεν κάνει screening. Με τον τυχαίο διαχωρισμό αρκετά μεγάλων ομάδων γυναικών , οι δύο ομάδες πρέπει να έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά. Εάν ο διαχωρισμός των γυναικών ήταν τελείως τυχαίος στην πραγματικότητα και το δείγμα του πληθυσμού ήταν αρκετά μεγάλο και οι δύο ομάδες θα έπρεπε να έχουν τελείως ίδια χαρακτηριστικά. Θα περιέχουν έναν ίδιο αριθμό γυναικών που εμφανίσει καρκίνο μαστού στο ίδιο χρονικό διάστημα και έναν ίδιο αριθμό που θα πεθάνουν κάθε χρόνο από καρκίνο μαστού. Το όφελος θα εμφανιστεί αν λιγότεροι θάνατοι συμβούν στο group που υφίσταται τον προληπτικό έλεγχο. Από την ώρα που η τύχη πάντα παίζει ένα ρόλο το όφελος θα πρέπει να γίνει αποδεκτό αν η διαφορά συναντά τα στατιστικά κριτήρια σημαντικότητας (p <= 0.05).

To Δεκέμβριο του 1963 άρχισε η κλινική μελέτη HIP (Health Insurance Plan of New York) που πρόσφερε προληπτικό έλεγχο με κλινική εξέταση και μαστογραφία κάθε χρόνο για 4 χρόνια σε 31000 γυναίκες ηλικίας 40-64 ετών που είχαν τυχαία επιλεγεί από σύνολο 62000 γυναικών. Οι άλλες 32000 γυναίκες δεν ήταν ενήμερες της μελέτης και χρησιμοποιήθηκαν ως control group. Παρόλο που τους προσφέρθηκαν 4 ετήσιες εξετάσεις με μαστογραφία και κλινική εξέταση , μόνο τα 2/3 των γυναικών που προσκαλέστηκαν , εξετάσθηκε τουλάχιστον μία φορά.

Το 1977 ο Shapiro ανακοίνωσε τα αποτελέσματα της μελέτης μετά από 9 χρόνια παρακολούθησης από το πρώτο screening : ανακοινώθηκαν 30% λιγότεροι θάνατοι μεταξύ των γυναικών που έκαναν προληπτικό έλεγχο.  Το όφελος παρέμεινε μετά παρακολούθηση 10-14 ετών από την αρχή του screening  . Η HIP  είναι η πρώτη κλινική μελέτη που ανέδειξε ότι η φυσική ιστορία του καρκίνου του μαστού μπορεί να διακοπεί με το screening και τα ποσοστά θανάτων μπορούν να μειωθούν με την έγκαιρη διάγνωση. (5)

 Οι μελετητές προσπάθησαν να κάνουν μία υποκατηγοριοποίηση αναλόγως με την ηλικία των γυναικών και να διαχωρίσουν τα group ηλικίας 40-49 ετών και 50-64 ετών. Βρήκαν ότι οι γυναίκες ηλικίας 50-64 ετών εμφανίζονταν να ωφελούνται νωρίς στην μελέτη, ενώ το όφελος για τις γυναίκες 40-49 ετών δεν άρχιζε να εμφανίζεται παρά τον 5^ο-6^ο χρόνο. Το όφελος των γυναικών ηλικίας 50-64 ετών ήταν στατιστικά σημαντικό (40%) , ενώ το όφελος των γυναικών ηλικίας 40-49 ετών (15-20%) δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Η μελέτη HIP και οι αναλύσεις της έπασχαν στο γεγονός ότι πολύ λίγες γυναίκες νέας ηλικίας κάτω των 50 ετών συμμετείχαν στον προληπτικό έλεγχο και ότι το δείγμα δεν ήταν τόσο μεγάλο ώστε να επιτρέψει το όφελος να γίνει στατιστικά σημαντικό. Επίσης οι μελετητές προσπάθησαν να καθορίσουν σε ποιο ποσοστό το όφελος ανήκει στην μαστογραφία και σε ποιο στην κλινική εξέταση. Αυτά τα ερωτήματα ήταν που γέννησαν καινούργιες κλινικές μελέτες screening στην Ευρώπη και στον Καναδά (NBSS). (2) Οι μελέτες αυτές διέφεραν στον σχεδιασμό. Περιελάμβαναν γυναίκες διαφόρων ηλικιών με διαφορετικά μεσοδιαστήματα (intervals) μεταξύ των ελέγχων . Η μελέτη του Εδιμβούργου περιελάμβανε εναλλασσόμενες μαστογραφίες (δύο προβολών) σε συνδυασμό με κλινική εξέταση στην πρώτη εξέταση, ακολουθούμενη με μόνο κλινική εξέταση στην δεύτερη , τέταρτη και έκτη εξέταση και συνδυασμό κλινικής εξέτασης και μαστογραφίας με μία προβολή στην 3^η, 5^η και 7^η εξέταση. Οι Σουηδικές μελέτες στο Koppaberg και Ostergotland (Two-County trial) , Stockholm, Malmo, και  Gothenberg , όλες έκαναν screening χωρίς κλινική εξέταση , αλλά μόνο με μαστογραφία. Στις δύο πρώτες μάλιστα η μαστογραφία ήταν μίας προβολής (τότε δεν γνώριζαν ότι με αυτόν τον τρόπο χάνουν το 11% των καρκίνων μαστού). (1) Πέντε από αυτές τις μελέτες έκαναν έλεγχο στις γυναίκες κάτω των 50 ετών κάθε 24 μήνες. Στην Gothenberg οι γυναίκες αυτές εξετάζονταν κάθε 18 μήνες, ενώ μόνο στην HIP και στην NBSS εξετάζονταν ετησίως. Δυστυχώς ενώ πολλές από αυτές τις μελέτες είχαν ως στόχο να απαντήσουν το ερώτημα τι γίνεται με το ηλικιακό group 40-49 , δεν κατάφεραν να δώσουν σαφείς απαντήσεις, ούτε και η NBSS που υποτίθεται ότι σχεδιάστηκε ειδικά για να μελετήσει αυτήν την ηλικιακή υποομάδα (ενώ ταυτόχρονα εμφάνισε ένα σωρό άλλα μειονεκτήματα στον σχεδιασμό και την υλοποίησή της). (4)

Μετά από τις εμφανίσεις των αποτελεσμάτων και αρκετές συζητήσεις την άνοιξη του 1989 το National Cancer Institute και η American Cancer Society , συνοδευόμενες από άλλες εταιρείες κατέληξαν σε συμφωνία σχετικά με την προληπτική μαστογραφία :  Οι γυναίκες θα πρέπει να κάνουν για πρώτη φορά μαστογραφία (baseline mammography) μεταξύ 35-40 ετών , μαστογραφία και κλινική εξέταση κάθε 1-2 χρόνια στην ηλικία 40-49 ετών και μαστογραφία κάθε χρόνο μετά την ηλικία των 50 ετών. Η Breast Imaging Committee της American College of Radiology αντέδρασε για την διετή σύσταση όσον αφορά το ηλιακό group 40-49 λέγοντας ότι ο αριθμός των καρκίνων μαστού σε αυτήν την ηλικία είναι ίδιοι σε αριθμό με τη ηλικία 50-59 , και ο διετής έλεγχος δεν προσφέρει ιδιαίτερη βοήθεια καθώς σε αυτό το χρονικό σημείο θα γινόντουσαν οι καρκίνοι αντιληπτοί και με την κλινική εξέταση χωρίς μαστογραφία, άρα το όφελος του προληπτικού ελέγχου ακυρώνεται  από την καθυστερημένη διάγνωση. (3)

Τελικά από τις 9 μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες προληπτικού ελέγχου που έγιναν παγκοσμίως από το 1963 μέχρι σήμερα, οι 5 έδειξαν στατιστικά σημαντική μείωση των θανάτων από καρκίνο μαστού στο group  των γυναικών που έκανε προληπτική μαστογραφία σε ποσοστά από 22% (Edinburgh) μέχρι 49% (Malmo), και οι δύο έδειξαν μείωση των θανάτων σε μικρότερα ποσοστά (μη στατιστικά σημαντικά).Oι δύο Καναδικές μελέτες των οποίων τα αποτελέσματα ήταν αντίθετα, δηλαδή αύξηση των θανάτων στο group που έκανε προληπτική μαστογραφία κατακρίθηκε παγκοσμίως λόγω κακού σχεδιασμού (το 26% των γυναικών του control group έκανε τελικά μαστογραφία), λόγω κακής ποιότητος των μαστογραφικών εικόνων και ανεκπαίδευτων στην ανάγνωση μαστογραφιών screening γιατρών ακτινολόγων.

Στην διαδρομή αυτών των χρόνων της εφαρμογής των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου ασυμπτωματικών γυναικών, διάφορα ερωτήματα προέκυψαν και διάφορα ερωτήματα απαντήθηκαν, άλλα περισσότερο και άλλα λιγότερο ικανοποιητικά. Τα σημαντικότερα από αυτά αναφέρονται στην συνέχεια μαζί με τα σημεία συμφωνίας ή τις αντιρρήσεις που εκφράζονται από τους μελετητές :

1.«Ο προληπτικός έλεγχος με μαστογραφία απλώς εντοπίζει τους καρκίνους σε μικρότερο μέγεθος από την ψηλάφηση ή αλλάζει και στην πορεία τους στο χρόνο, πετυχαίνοντας καλύτερη επιβίωση;»

Το ερώτημα αυτό έχει απαντηθεί αρκετά αξιόπιστα καθώς οι περισσότερες από τις τυχαιοποιημένες μελέτες (εκτός των Καναδικών) εμφάνισαν μείωση της θνησιμότητας στο group των γυναικών που έκανε  προληπτικό έλεγχο σε σχέση με το control group, σε ποσοστά που κυμαίνονταν από 14-32%. Στις περισσότερες μελέτες η μείωση αυτή ήταν στατιστικά σημαντική.

Ο L.Tabar  το 1999 ως αποτέλεσμα της Σουηδικής Two county study  ανακοίνωσε στην μελέτη του “ τι μας έχει διδάξει το screening σχετικά με την βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου μαστού ” (9) τα ακόλουθα:

1. Ο καρκίνος μαστού δεν είναι πάντοτε συστηματική νόσος εξαρχής.
2. Είναι όμως εξελικτική νόσος της οποίας η πρόοδος μπορεί να ανατραπεί με το screening.
3. Η χρονική στιγμή της αναχαίτισης αυτής είναι κρίσιμη για την πρόοδο της νόσου.
4. Ο βασικός μηχανισμός για την πρόληψη των θανάτων με το screening είναι η μείωση της συχνότητας των προχωρημένων όγκων.
5. Η ανίχνευση καρκίνων μαστού < 15mm με αρνητικούς λεμφαδένες αφενός μεν σώζει ζωές, αφετέρου προσφέρει συντηρητικότερη θεραπεία.
6. Η πρόοδος του όγκου υποκλινικά είναι ταχύτερη σε γυναίκες κάτω των 50 ετών και έτσι προκύπτει η ανάγκη για βραχύτερα διαστήματα screening σε αυτές τις ηλικίες.
7. Το κακόηθες δυναμικό του όγκου χειροτερεύει καθώς ο όγκος μεγαλώνει και η συμβολή του screening δεν είναι μόνον ο εντοπισμός του όγκου σε μικρό μέγεθος ώστε οι θεραπείες να είναι περισσότερο αποτελεσματικές αλλά και να μειωθεί το κακοήθες δυναμικό του όγκου.

2. «Ποιες ηλικίες πρέπει να αφορά το screening, σε ποία ηλικία να αρχίζει και πότε να τελειώνει;»

Από την μελέτη του πίνακα 2 που αφορά την ηλικιακή κατανομή του καρκίνου μαστού μπορούμε να δούμε ότι υπάρχει μία απότομη αύξηση  κρουσμάτων στην δεκαετία 40-49 που διατηρείται σχεδόν σταθερή μέχρι και την δεκαετία 70-79 και ακολούθως αρχίζει η μείωση. Η κατανομή αυτή υποδεικνύει ότι η ηλικία έναρξης των προγραμμάτων πρέπει να είναι τα 40 έτη. Το ηλικιακό τέλος των screening είναι συζητήσιμο ( άλλοι το οριοθετούν στα 70, άλλοι στα 75 έτη), συσχετιζόμενο πάντα με την κρατική οδηγία και τα οικονομικά των κρατών που εφαρμόζουν στο screening και την γενικότερη κατάσταση υγείας της γυναίκας.  Με δεδομένο πάντως ότι μετά την ηλικία των 75 η βιολογική συμπεριφορά των κυττάρων εμφανίζει αργότερη εξέλιξη το screening με μαστογραφία θα μπορούσε να είναι αραιότερo ή να διακοπεί και να υποκατασταθεί από κλινική εξέταση μόνον.

3. « Το ηλικιακό group 40-49 πρέπει να υφίσταται screening ;»

Η ομάδα αυτή των γυναικών εμφανίζει την ίδια ή και ελαφρώς αυξημένη συχνότητα καρκίνου μαστού σε σχέση με την ομάδα 50-59. Είναι νεότερες γυναίκες με ταχύτερη βιολογική εξέλιξη των όγκων και έχουν ανάγκη τουλάχιστον την ίδια ανάγκη για screening με το ηλικιακό group 50-69. Έχει γίνει αρκετή συζήτηση για το αν η μαστογραφία είναι αποτελεσματική σε αυτό το ηλικιακό group λόγω της αυξημένης πυκνότητας του παρεγχύματος λόγω της επίδρασης των ορμονών. Αρκετές αμφιβολίες έχουν εκφραστεί, κλινικές μελέτες σχεδιάστηκαν για να τεκμηριώσουν την χρησιμότητα της εφαρμογής του screening και σχεδόν όλοι έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι αφενός μεν όλες οι γυναίκες αυτής της ομάδας δεν έχουν κατ΄ ανάγκη πυκνό μαστό, άρα δεν υπάρχει δυσκολία σε όλες, σε ένα ποσοστό υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση που οδηγεί σε καθυστερημένο ως ένα βαθμό εντοπισμό των ογκόμορφων βλαβών, αλλά σε όλες τις υποομάδες 40-49 ετών των screening παρουσιάστηκε μείωση θνησιμότητας όχι στατιστικά σημαντική από την αρχή όπως στο group 50-69, η οποία έγινε στατιστικά σημαντική μετά παρέλευση περισσότερων χρόνων παρακολούθησης (10-14έτη). Σε πρόσφατη μελέτη 183.134 μαστογραφιών (6) η ευαισθησία  του screening μετρήθηκε σε 54% σε γυναίκες κάτω των 40 ετών, 77% σε γυναίκες 40-49 ετών, 78% σε γυναίκες 50-64 ετών και 81% σε γυναίκες άνω των 64 ετών. Η συνολική ευαισθησία σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς ήταν 68% και σε λιπώδεις μαστούς 85%. Συμπερασματικά το screening στις γυναίκες 40-49 ετών και απαραίτητο και επωφελές και δεν προκύπτει κανένας ιδιαίτερος λόγος το group 40-49 ετών να αντιμετωπιστεί διαφορετικά από τις υπόλοιπες ηλικιακές ομάδες γυναικών που κάνουν screening.

4. «Ποια πρέπει να είναι τα μεσοδιαστήματα των ελέγχων;»

Θέμα με πολλές αντικρουόμενες απόψεις που έχουν οδηγήσει κατά καιρούς πολλές επιστημονικές εταιρείες και κράτη να εκδίδουν διαφορετικές οδηγίες για έλεγχο ανά έτος, διετία ή τριετία. Στην μελέτη του Harvard που παρουσιάστηκε το 1999 (7) από τους J. Michaelson  και D. Kopans που με βάση μαθηματικών μοντέλων και υπολογιστικών συστημάτων προσπάθησαν να υπολογίσουν τα άριστα μεσοδιαστήματα για το screening, αναφέρεται ότι σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών οι όγκοι έχουν μέσο χρόνο διπλασιασμού 80 ημέρες, σε ασθενείς 50-70 ετών έχουν μέσο χρόνο διπλασιασμού 157 ημέρες και σε γυναίκες άνω των 70 ετών μέσο χρόνο διπλασιασμού 188 ημέρες. Αυτό σημαίνει ότι στην ηλικία 50-70 οι όγκοι διπλασιάζουν το μέγεθός τους δύο φορές το χρόνο άρα δεν μπορεί το μεσοδιάστημα ελέγχου να είναι μεγαλύτερο του 1 έτους (προτιμότερο θα ήταν, αν ήταν επιτρεπτό από πλευράς ακτινοβολίας ο έλεγχος να ήταν εξαμηνιαίος).

Με βάση μελέτη που παρουσιάστηκε από το τμήμα Επιδημιολογίας του Πανεπιστημίου του Nijmegen στην Ολλανδία (8) παρουσιάστηκε ότι σε γυναίκες με 25% πυκνότητα μαστικού παρεγχύματος (αφορά το 1/5 των γυναικών) αν γίνει ετήσιο screening αντί διετές, θα υπάρξει 18% μείωση στο συνολικό αριθμό ενδιάμεσων καρκίνων. Έτσι ακόμη και για γυναίκες με πυκνούς μαστούς αν ο προληπτικός έλεγχος γινόταν πιο εντατικά, περισσότεροι καρκίνοι θα μπορούσαν να εντοπισθούν σε αρχικά στάδια.

Πολλές φορές τα οικονομικά μεγέθη των κρατών και τα χρήματα που αυτά θέλουν να διαθέσουν για το μαστογραφικό screening οδηγούν στην έκδοση οδηγιών που δεν συμβαδίζουν με τα επιστημονικά δεδομένα για τα μεσοδιαστήματα έλεγχου. Αφήνοντας τα κράτη να εκδώσουν τις δικές τους οδηγίες για τα οργανωμένα screening με βάση τις οικονομικές τους δυνατότητες, συμβουλεύουμε τις γυναίκες ασθενείς μας αυτό που προκύπτει από τις επιστημονικές εργασίες, δηλαδή την αυστηρή τήρηση των ετήσιων ελέγχων τουλάχιστον για τις ηλικίες  40-75.

Τα αποτελέσματα της συστηματικής εφαρμογής μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου εξαρτώνται από τους ακόλουθους παράγοντες:

α) Η κατάσταση του πληθυσμού πριν από τον μαζικό μαστογραφικό έλεγχο (αν ο πληθυσμός είναι σε εγρήγορση προσέρχεται στον γιατρό ενωρίτερα, όταν αντιμετωπίζει πρόβλημα και η νόσος γίνεται αντιληπτή σε πιο αρχικά στάδια).

β) Το ποσοστό συμμετοχής του πληθυσμού (όσο μεγαλύτερο είναι τόσο καλύτερα είναι τα αποτελέσματα).

γ) Τα μεσοδιαστήματα ελέγχου. Δεν έχει ταυτοποιηθεί το άριστο μεσοδιάστημα (ποικίλει ανάμεσα σε 1 με 2 έτη. Πρόβλημα αποτελεί το μεσοδιάστημα για τις νεότερες γυναίκες λόγω των δυσκολιών που υπάρχουν από την πυκνή σύσταση των μαστών). Σε Σουηδικές μελέτες το παρέγχυμα των μαστών παίζει καθοριστικό ρόλο για τον καθορισμό του μεσοδιαστήματος (18 μήνες για πυκνούς μαστούς και 24 μήνες για τους λιπώδεις μαστούς).

δ) Η ποιότητα της μαστογραφικής εικόνας καθώς και η ποιότητα της μελέτης και αξιολόγησης των εικόνων. Απολύτως απαραίτητα κρίνονται προγράμματα εκπαίδευσης ακτινολόγων, τεχνολόγων, και των άλλων μελών της ογκολογικής ομάδος (παθολογοανατόμοι, κυτταρολόγοι, χειρουργοί, ακτινοθεραπευτές, ογκολόγοι).

Προδιαγραφές  επιτυχίας του μαστογραφικού  screening αποτελούν τα ακόλουθα σημεία :

1. Απαιτείται αριθμός πληθυσμού άνω των 41.000 γυναικών.
2. Ελάχιστο ποσοστό συμμετοχής των προσκεκλημένων 70%.
3. Ιδανικό ποσοστό παραπομπής προς κλινική μαστού 10% των γυναικών που συμμετέχουν.
4. Ιδανικό ποσοστό βιοψιών 1,5% των γυναικών που συμμετέχουν.
5. Συχνότης εμφάνισης καρκινώματος στον ελεγχθέντα πληθυσμό 0,55%.
6. Θετική προγνωστική αξία μαστογραφίας >0,30 όταν περιλαμβάνονται οι γυναίκες 40-49 ετών ή >0,50 με γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών.
7. Ποσοστό άνω του 25% των νέων καρκίνων βρίσκονται σε in situ κατάσταση
8. Ποσοστό ενδιάμεσων καρκίνων <15% όταν τα μεσοδιαστήματα είναι 2 έτη.

Τα βιβλιογραφικά και στατιστικά δεδομένα συνηγορούν ότι τα μεσοδιαστήματα ανάμεσα στους τακτικούς μαστογραφικούς ελέγχους πρέπει να είναι ετήσια από την ηλικία των 40 και άνω και όχι διετή , καθώς ο έλεγχος με αυτήν την συχνότητα υπολογίζεται ότι  μπορεί να εντοπίσει μόνο τους αργά αναπτυσσόμενους καρκίνους, ενώ οι μεσαίας αναπτύξεως καρκίνοι μπορούν να εντοπισθούν μόνο με τον ετήσιο έλεγχο. Ακόμη τα δεδομένα συμφωνούν ότι ο προληπτικός έλεγχος πρέπει να γίνεται με μαστογραφία σε δύο προβολές (κατά μέτωπο και λοξές προβολές) σε συνδυασμό με κλινική εξέταση (όταν η εξέταση γίνεται με μία μόνο προβολή και χωρίς κλινική εξέταση , τότε υπάρχει σημαντική απώλεια διάγνωσης των καρκίνων μαστού). Ακόμη απώλεια διάγνωσης καρκίνων συμβαίνει όταν τις μαστογραφίες του προληπτικού ελέγχου τις διαβάζει ένας ακτινολόγος. Συστήνεται να υπάρχει διπλό ανεξάρτητο διάβασμα των μαστογραφιών από δύο εξειδικευμένους ακτινολόγους και όταν αυτό δεν είναι δυνατόν την θέση του δεύτερου ακτινολόγου αναλαμβάνουν να καλύψουν συστήματα αυτόματης αναγνώρισης CAD.

Σε όλα τα οργανωμένα προγράμματα screening δεν γινόταν προληπτική μαστογραφία σε γυναίκες ηλικίας άνω των 74 ετών. Τα δεδομένα όμως συνηγορούν ότι και οι μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες έχουν ανάγκη προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία , ίσως με αραιότερη συχνότητα (ανά διετία) μέχρι την ηλικία που η γενική κατάσταση της υγείας τους είναι καλή. Η προληπτική μαστογραφία συστήνεται να εγκαταλειφθεί όταν κάποιο άλλο σημαντικό πρόβλημα υγείας κλονίσει την καλή κατάσταση της γυναίκας, οπότε ο προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος διακόπτεται.

Το έτος 2000 και 2001 παρουσιάστηκαν σε περιοδικό Lancet (10,11)  δύο εργασίες από Δανούς επιστήμονες και αφού ανέλυσαν εκ των υστέρων ξανά (meta-analysis) τις μελέτες screening που είχαν γίνει σε όλο τον κόσμο, αμφισβήτησαν τα συμπεράσματά τους καθώς βρήκαν πολλά σφάλματα στον τρόπο που σχεδιάστηκαν και αξιολογήθηκαν τα δεδομένα τους. Ακόμη ανέφεραν ότι στις χώρες εφαρμογής των προγραμμάτων των screening αυξήθηκαν οι μαστεκτομές και  οι ογκεκτομές κατά 30%, καθώς τα προγράμματα screening ανακάλυπταν in situ καρκίνους που χειρουργήθηκαν ασκόπως οι οποίοι μπορεί ποτέ να μην μετέπιπταν σε διηθητικούς και καρκίνους χαμηλής επιθετικότητας με βραδεία εξέλιξη.

Οι αιτιάσεις των Δανών επιστημόνων μπορεί σε κάποια σημεία σε σχέση με την συλλογή των δεδομένων να είναι σωστές, όμως το πρόβλημα είναι ότι τα στοιχεία έχουν συγκεντρωθεί σε μεγάλη χρονική περίοδο με μεθοδολογικές ποικιλομορφίες και με τις ιατρικές και τεχνολογικές προδιαγραφές που ήταν διαθέσιμες την κάθε εποχή και πιθανώς σήμερα να μην εφαρμόζονται κατά τον ίδιο τρόπο. Αυτές οι μελέτες εστιάζουν μόνον στην μαστογραφία και την επίπτωσή της επί της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού, χωρίς καμμιά συσχέτιση  με την γενικότερη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού, συμπεριλαμβανομένου του follow up.

Ένας θεωρητικός τρόπος για να τεκμηριώσει κανείς σύμφωνα με αυτά που θα ήθελαν οι Δανοί επιστήμονες την χρησιμότητα της προληπτικής μαστογραφίας θα ήταν να δημιουργηθεί και να υλοποιηθεί μία νέα προοπτική μελέτη που να αξιολογεί την θνησιμότητα σε σχέση με την εφαρμογή της προληπτικής μαστογραφίας σε ένα μεγάλο δείγμα πληθυσμού (π.χ. 1,5 εκατομμύριο γυναίκες) με ταυτόχρονη ύπαρξη ενός ίδιου (1,5 εκατομμύριο γυναίκες) control group που δεν θα έκαναν προληπτική μαστογραφία προκειμένου να συγκριθούν τα αποτελέσματα. Η εφαρμογή όμως ενός τέτοιου προγράμματος με την απαγόρευση σε 1.500.000 γυναίκες να κάνουν μαστογραφία θα ήταν τουλάχιστον ανήθικο καθώς θα καταδίκαζε ένα μεγάλο αριθμό πληθυσμού σε θάνατο από καρκίνο μαστού. Η εφαρμογή του screening με ποιοτικά κριτήρια (καλής ποιότητας μαστογραφία, καλά εκπαιδευμένοι ιατροί και παραϊατρικό προσωπικό) αποτελεί σημαντικό εργαλείο στην έγκαιρη εντόπιση του καρκίνου μαστού που αλλάζει την βιολογική συμπεριφορά και προσφέρει μεγαλύτερη  επιβίωση, σε συνδυασμό με την σωστή αξιολόγηση του ιστορικού των ασθενών, την καλή κλινική εξέταση, την χρήση επεμβατικών τεχνικών (όπου αυτές απαιτούνται) και  την χρήση συμπληρωματικών απεικονιστικών τεχνικών που υπάρχουν στην διάθεση μας (U/S, MRI) προκειμένου να διευκρινίζουμε τα ευρήματα του προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου που κρίνεται απολύτως απαραίτητος για όλες τις γυναίκες σήμερα.

Πίνακας 1

Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου

	Ηλικία	Αριθμός προβολών	Κλινική εξέταση	Μεσοδιαστήματα ελέγχου	Αριθμός γυναικών	Follow up	Μείωση θνησιμ/τας
ΗΙΡ (1963-1969)	40-64	2	Ετήσια	12 μήνες	30.131	18 έτη	23%
Malmo (1976-1986)	45-69	1 ή 2	-	18-24 μήνες	20.695	12 έτη	29%
Kopparberg (1977-1983)	40-74	1	-	24 μήνες	38.562	13 έτη	32%
Ostergottland (1977-1983)	40-74	1	-	24 μήνες	38.405	13 έτη	22%
Edinburgh (1979-1988)	45-64	1 ή 2	Ετήσια	24 μήνες	23.226	10 έτη	26%
Stockholm (1981-1985)	40-64	1	-	28 μήνες	38.525	8 έτη	20%
Gothenberg (1983-1988)	40-59	2	-	18 μήνες	20.724	7 έτη	14%
Canada 1 (1980-1987)	40-49	2	Ετήσια	12 μήνες	25.216	7 έτη	-
Canada 2 (1980-1987	50-59	2	Ετήσια	12 μήνες	19.711	7 έτη	3%

Πίνακας 2

Περιπτώσεις καρκίνου μαστού ανά δεκαετία ζωής (1995) στις ΗΠΑ ^(*)

Ηλικία	Αριθμός περιπτώσεων	Ποσοστό
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+	600 8.400 33.800 28.300 41.300 44.100 25.300	0,3% 4,6% 18,6% 15,6% 22,7% 24,3% 13,9%
Σύνολο	182.000

^(*)  Πηγή American Cancer Society – SEER program incidence rates

Βιβλιογραφία

1. Muir BB, Kirkpatrick A, Roberts MM, Duffy SW. Oblique-view mammography : adequacy for screening . Radiology 1984; 151:39-41
2. Kopans DB, Feig SA . The Canadian National Breast Screening Study : a critical review . AJR 1993; 161: 755-760
3. Moskowitz M. Breast cancer: age-specific growth rates and screening strategies. Radiology 1986 ; 161:37-41
4. Eddy DM, Hasselblad V, McGivney W, Hendee W. The value of mammography screening in women under 50 years. JAMA 1988; 259:1512-1519
5. Shapiro S. Screening: assessment of current studies. Cancer 1994; 74: 231-238
6. Rosenberg RD, et al Effects of age, breast density, ethnicity and estrogen replacement therapy on screening mammography sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183.134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 1998, Nov;209(2):511-8
7. Michaelson J. et al. Breast cancer: Computer Simulation Method for estimating optimal intervals for screening. Radiology 1999;212:551-560
8. Van Gils CH et al. High mammographic breast density and its implications for the early detection of breast cancer. Med Screen 1999;6(4):200-4
9. Tabar L.et al. The natural history of Breast carcinoma. What have we learned from screening? Cancer 86 :449-62,1999
10. Olsen O. et al. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001 ;358 :1340-42
11. Gotzsche P. et al. Is screening for breast with mammography justifiable ? Lancet 2000;355:129-34

11. H επικινδυνότητα από την ακτινοβολία της μαστογραφίας

Πολύ συζήτηση έχει γίνει τα τελευταία χρόνια για τον κίνδυνο από την ακτινοβολία της μαστογραφίας  και την πιθανότητα οι μαστογραφικές εξετάσεις να προκαλούν καρκίνο του μαστού. (1)

Η μέση απορροφούμενη δόση από τον μαζικό  αδένα ανά λήψη μαστογραφίας βρίσκεται στο επίπεδο του 0,1 rad, για μαστό μέσου μεγέθους, χρησιμοποιώντας τον κατάλληλο εξοπλισμό και τεχνική.

Προκειμένου να γίνει αντιληπτή η δόση και ο κίνδυνος από την ακτινοβολία υπολογίζεται ότι είναι περίπου ίδια με την ετήσια απορροφούμενη δόση από την ακτινοβολία του περιβάλλοντος σε πολλές χώρες.

Η ακτινοβολία του περιβάλλοντος αφορά έκθεση ολόκληρου του σώματος, ενώ η μαστογραφία αφορά έκθεση ενός μόνον οργάνου.

Λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους παράγοντες, καθώς και το μέσο βάρος του γυναικείου μαστού (περίπου 350 γραμμάρια), η αναλογούσα δόση κάθε λήψης είναι το 30% της ακτινοβολίας περιβάλλοντος κατά τη διάρκεια ενός χρόνου (ή αναλογία 4 μηνών).

Μελετώντας την δόση ακτινοβολίας που έχουν λάβει γυναίκες από τις ατομικές βόμβες της Χιροσίμα και του Ναγκασάκι και την συχνότητα εμφάνισης καρκίνου, καθώς και τις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε ακτινοσκοπήσεις για πνευμονική φυματίωση και χρησιμοποιώντας το γραμμικό μοντέλο υπολογισμού του κινδύνου πρόκλησης καρκίνου μαστού υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος από την ακτινοβολία είναι 6,6 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο γυναικών που ακτινοβολήθηκαν, ανά rad, ανά έτος μετά από παρέλευση 10 ετών και δια βίου στην συνέχεια. (2,3)

Το NCI (National Cancer Institute) υπολόγισε τον κίνδυνο σε 7,5 επιπλέον περιπτώσεις καρκίνου μαστού ανά εκατομμύριο γυναικών ανά έτος, ανά rad, για γυναίκες που εκτέθηκαν πριν την ηλικία των 35 και 3,5 περιπτώσεις για γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών.

Με δεδομένη την θνησιμότητα 50%, ο υποθετικός κίνδυνος είναι 1 επιπλέον θάνατος ανά 2.000.000 εξεταζόμενων γυναικών ετησίως.

Ο κίνδυνος αυτός είναι ιδιαίτερα μικρός και μπορεί να συγκριθεί με 200 μίλια αεροπορικού ταξιδιού, 30 μίλια ταξιδιού με αυτοκίνητο, κάπνισμα μισού τσιγάρου ή δέκα λεπτά ζωής στην ηλικία των 60 ετών. (5)

Ο κίνδυνος της πρόκλησης καρκίνου μαστού από την μαστογραφία φαίνεται λοιπόν πως είναι ιδιαίτερα μικρός και δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε συμπτωματικές γυναίκες ηλικίας άνω των 30 ετών.

Στην ηλικιακή ομάδα 25-30 ετών η μαστογραφία πρέπει να διενεργείται μόνον όταν υπάρχει κλινική υπόνοια κακοηθείας. (4)

Κάτω από την ηλικία των 25, η μαστογραφία πρέπει να διενεργείται μόνον κατ’ εξαίρεση.

Ο υποθετικός κίνδυνος αντιρροπίζεται από τα οφέλη της έγκαιρης διάγνωσης, είναι όμως πολύ σημαντικό  γεγονός να ρυθμίζονται τα συστήματα μαστογραφίας κατά τον καλύτερο τρόπο, ώστε να παράγουν την άριστη εικόνα μαστογραφίας με την χαμηλότερη δυνατή δόση ακτινοβολίας.

Παρά το γεγονός ότι η πλειονότης των κλινικών γιατρών συμφωνούν για την χρησιμότητα της προληπτικής μαστογραφίας, μόνο το 8-15% των ασυμπτωματικών γυναικών την πραγματοποιούν, ως μέρος του τακτικού ετήσιου ελέγχου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for breast cancer: the health insurance plan project and its sequelae, 1963-1986. Baltimore, Md: Johns Hopkins Press, 1988
2. Tabar L, Farenberg CJG, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: randomized trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of health and Welfare. Lancet 1985; 1:829-832
3. Tabar L, Farenberg G, DuffySW, Day NE. The Swedish two-county trial of mammographic screening for breast cancer : recent results and calculation of benefit. J Epidemiol Community Health 1989;43:107-114
4. Dodd G. American Cancer Society guidelines on screening for breast cancer: an overview. Cancer 1992; 42:177-180
5. Hurley SF, Kaldor JM. The benefits and risks of mammographic screening for breast cancer. Epidemiologic Reviews 1992;14:101-130