9. Ποιοτικός έλεγχος στην απεικόνιση με μαστογραφία

Οι απεικονίσεις του μαστού αποτελούν το βασικό εργαλείο διάγνωσης των παθήσεων του μαστού. Οι τεχνολογικές εξελίξεις των τελευταίων δύο δεκαετιών  έχουν δημιουργήσει τις προϋποθέσεις για απεικόνιση υψηλής ποιότητος και ευκρίνειας, με αποτέλεσμα δυνατότητα πρώιμης (έγκαιρης) σε υποκλινική κατάσταση που οδηγεί σε σημαντική μείωση της θνησιμότητας από τη νόσο σε ποσότητα που φθάνουν έως και 50%.

Ο ποιοτικός έλεγχος των απεικονιστικών τεχνικών σχετίζεται με

α) τις τεχνικές προδιαγραφές

β)τον τρόπο διενέργειας της εξέτασης και ρύθμιση των συστημάτων

γ) την εκτίμηση των αποτελεσμάτων της εξέτασης.

Και οι τρεις παράμετροι αυτές πρέπει να τείνουν στο άριστα προκειμένου να υπάρχουν τα καλά αποτελέσματα που περιγράφονται σε διάφορες μελέτες και που έχουν ως αποτέλεσμα τις προαναφερόμενες μειώσεις στην θνησιμότητα, λόγω έγκαιρης υποκλινικής διάγνωσης.

9.1. Οι τεχνικές προδιαγραφές των συστημάτων μαστογραφίας

Οι τεχνικές προδιαγραφές που πρέπει να έχουν τα χρησιμοποιούμενα συστήματα μαστογραφίας από το 1985 και στο εξής στοχεύουν στην επίτευξη της άριστης ποιοτικώς μαστογραφικής εικόνας σε συνδυασμό με την ελαχιστοποίηση της χρησιμοποιούμενης δόσης και είναι οι ακόλουθες:

Συστήματα που λειτουργούν από 22-35KV, με γεννήτρια υψίσυχνη, με άνοδο από Μολυβδαίνιο ή Ρόδιο, με φίλτρα μολυβδαινίου ή/και Ροδίου, με εστία 3 και 1mm, με εστιακής απόσταση 650mm, με ηλεκτροκίνητο αντιδιαχυτικό διάφραγμα (bucky), με σύστημα αυτόματης συμπίεσης των μαστών και αυτόματης έκθεσης (ΑΕC: Auto Exposure Control) με δυνατότητα προσαρμογής μεγάλου (24 χ 30cm) και μικρού (18 χ 24cm) φιλμ (με αντίστοιχα αντιδιαχυτικά διαφράγματα).

Οι τεχνικές προδιαγραφές αυτές των συστημάτων μαστογραφίας πρέπει να συνοδεύονται από ειδικές πινακίδες σπανίων γαιών και ειδικά φιλμ μονής επίστρωσης υψηλού κοντράστ, προκειμένου να αξιοποιείται η ειδική ακτινοβολία που εκπέμπεται από τα ανωτέρω συστήματα.

Επίσης σημαντική για την επίτευξη άριστης μαστογραφικής εικόνας είναι η ύπαρξη ειδικού εμφανιστηρίου με παρατεταμένο χρόνο εμφάνισης, χωρίς ανακύκλωση υγρών (προκειμένου να είναι ισχυρά), ειδικά ρυθμισμένο ώστε να εμφανίζει μαστογραφίες και μόνον αυτές ώστε να μην υποβαθμίζεται η ποιότητα των μαστογραφιών από το ίζημα που προκαλούν στα χημικά του εμφανιστηρίου τα φιλμ μεγάλων διαστάσεων.

9.2. Τρόπος διενέργειας της εξέτασης και ρύθμιση των συστημάτων

Η αξιολόγηση της ποιότητος των μαστογραφικών εικόνων περιλαμβάνει την εκτίμηση των ακολούθων παραμέτρων:

• Σωστή τοποθέτηση του μαστού
• Συμπίεση
• Έκθεση
• Σκιαγραφική αντίθεση
• Οξύτητα
• Θόρυβος
• Τεχνικά σφάλματα
• Σωστή σήμανση

Η σωστή τοποθέτηση των μαστών στις λήψεις της μαστογραφίας (λοξή MLO και κατά μέτωπο CC) έχουν να κάνουν με την κατανόηση της ανατομίας και της κινητικότητας των μαστών. Το ζητούμενο είναι η απεικόνιση ολόκληρου του μαζικού αδένα σε αυτές τις δύο προβολές. Τις  μαστογραφικές εξετάσεις εκτελούν τεχνολόγοι ακτινολογίας ειδικά στα προγράμματα προληπτικού ελέγχου που χρήζουν ειδικής εκπαίδευσης πριν αναλάβουν την διενέργεια αυτών των εξετάσεων.

Ειδικά για την MLO προβολή θεωρείται σωστή όταν ο μείζων θωρακικός μυς απεικονίζεται σε μεγάλη έκταση, μέχρι το επίπεδο της θηλής του μαστού ή ακόμη χαμηλότερα. Για την CC προβολή, η απεικόνιση του μείζονος θωρακικού μυός εξασφαλίζει ότι ολόκληρος ο μαστός βρίσκεται μέσα στο πεδίο. Παρόλη την σωστή διενέργεια των δύο βασικών προβολών, ειδικές λήψεις μπορεί να απαιτηθούν για την καλύτερη απεικόνιση των μαστών.

Σημαντικό σημείο είναι να μην χρησιμοποιείται μικρό (18 χ 24cm) μέγεθος φιλμ σε μεγάλους μαστούς γιατί είναι αναπόφευκτο ότι κάποιο τμήμα του μαστού (συνηθέστερα ο οπισθομαστικός χώρος) θα μείνει εκτός πεδίου.

Η σωστή συμπίεση μειώνει το πάχος του μαστού και εξομοιώνει το πάχος του με αποτέλεσμα μείωση της δόσης της ακτινοβολίας, μείωση της διαχεόμενης ακτινοβολίας της γεωμετρικής ασάφειας αλλά της ασάφειας λόγω κίνησης.

Η συμπίεση του μαστού πρέπει να σταματά όταν το δέρμα και  ο μαστός βρίσκονται υπό τάση, αλλά χωρίς η ασθενής να αισθάνεται πόνο.

Η σκιαγραφική αντίθεση (contrast) περιγράφεται ως βαθμός της ποικιλομορφίας στην οπτική πυκνότητα μεταξύ διαφορετικών περιοχών της ίδιας εικόνας ή μεταξύ περιοχής με ανώμαλο εύρημα και των περιβαλλόντων ιστών. Παράμετροι όπως η ποιότητα του φιλμ, η ποιότητα της δέσμης της ακτινοβολίας, ο τρόπος εμφάνισης και η μείωση της διαχεόμενης ακτινοβολίας

(συμπίεση, αντιδιαχυτικά διαφράγματα ) είναι πολύ σημαντικά στοιχεία για το σωστό contrast.

Η έκθεση σχετίζεται με την αμαύρωση του φίλμ, που έχει άμεση σχέση με τον αριθμό των MA/sec. Η σωστή λειτουργία του phototimer  του μαστογράφου επιτρέπει την αυτόματη έκθεση του μαστού στα κατάλληλα MAS για το πάχος και τη σύσταση του μαστού, αφού έχουν προεπιλεγεί τα kV. Το σημαντικότερο τεχνικό σφάλμα που έχει να κάνει με την έκθεση είναι η ανεπαρκής έκθεση (underexposure). Προκαλεί αδυναμία να διακρίνει ο διαγνωστής λεπτομέρειες στον πυκνό αδενικό ιστό και μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικές διαγνώσεις.

Η σωστή έκθεση του φιλμ της μαστογραφίας πρέπει να αξιολογείται σε κατάλληλες συνθήκες διάγνωσης (διαφανοσκόπια ισχυρού φωτισμού, χαμηλός φωτισμός διάγνωσης, masking  των φιλμ της μαστογραφίας).

Ο θόρυβος (noise) αντιπροσωπεύει την δυνατότητα της μαστογραφίας να ανακαλύπτει μικρές λεπτομέρειες στον μαστό, όπως για παράδειγμα αποτιτανώσεις. Ο θόρυβος εμφανίζεται ως ανώμαλη κοκκώδης απεικόνιση της μαστογραφίας που προκαλεί ανομοιογενή υφή του φιλμ.

Η οξύτης (sharpness) αντιπροσωπεύει την δυνατότητα του συστήματος της μαστογραφίας να καθορίζει τα όρια. Έλλειψη οξύτητας περιγράφεται ως ασάφεια.

Τεχνικά σφάλματα ανταποκρίνονται σε ποικιλία σκιάσεων στην εικόνα που δεν αντιστοιχεί σε πραγματικό εύρημα. Μπορεί να αφορούν προβλήματα καθαριότητος του σκοτεινού θαλάμου, του χειρισμού των φιλμ, της κατάστασης των ενισχυτικών πινακίδων και του μηχανολογικού εξοπλισμού του συστήματος μαστογραφίας.

Η σήμανση των εικόνων είναι πολύ σημαντική, καθώς πολλές φορές οι διαγνωστές καλούνται να συγκρίνουν εξετάσεις από άλλα κέντρα και ο τρόπος σήμανσης πρέπει να είναι αντίστοιχος σε όλα τα ιδρύματα που κάνουν εξετάσεις μαστογραφίας. Πρέπει να περιλαμβάνει το όνομα, την ημερομηνία, να χαρακτηρίζει τον μαστό και την προβολή και αν το σύστημα το επιτρέπει να αναφέρει τις παραμέτρους (KV, mÁs) διενέργειας της εξέτασης.

9.3. Η εκπαίδευση (διαγνωστού - τεχνολόγου - φυσικού).

Σύμφωνα με τις οδηγίες της ACR ο Ακτινολόγος Ιατρός πρέπει να έχει την ακόλουθη

εμπειρία:

1. Να έχει εκπαιδευτεί επί δίμηνο σε οργανωμένο τμήμα μαστογραφίας.
2. Να έχει γνωματεύσει 240 μαστογραφίας τους τελευταίους 6 μήνες.
3. Να διαβάζει τουλάχιστον 480 μαστογραφίες ετησίως.
4. Να έχει συγκεντρώσει 40 credit hours κάθε τρία χρόνια στη συνέχεια.

Ο τεχνολόγος που εκτελεί την εξέταση πρέπει να έχει την ακόλουθη εμπειρία:

1. Πτυχίο αντίστοιχης σχολής.
2. Ειδική εκπαίδευση στην μαστογραφία με παρακολούθηση ειδικών τμημάτων τουλάχιστον επί 1 έτος και ειδικών σεμιναρίων.
3. Συνεχιζόμενη εκπαίδευση τουλάχιστον 5 credit hours ετησίως.

Ο φυσικός ιατρικής που παρακολουθεί την μονάδα μαστογραφίας πρέπει να έχει την ακόλουθη εμπειρία:

1. Πτυχίο Φυσικού Ιατρικής
2. 1 έτος εκπαίδευση στην φυσική των Ιατρικών Ακτινολογικών μηχανημάτων.
3. Συνεχιζόμενη εκπαίδευση 5 credit hours ετησίως στην φυσική της μαστογραφίας.

Το πρόγραμμα ποιοτικού ελέγχου της ACR προβλέπουν τον έλεγχο των ακόλουθων σημείων σε τακτά διαστήματα.

Τα συστήματα επιβλέπονται από τον Ακτινολόγο ιατρό και τον Φυσικό ιατρικής.

Σενσιτομετρία	Ημερήσια
Πυκνομετρία	Ημερήσια
Καθαριότης πινακίδων	Εβδομαδιαία
Κατάσταση διαφανοσκοπίων	Εβδομαδιαία
Test με phantom για έλεγχο της ποιότητος	Μηνιαίος
Έλεγχος ποιότητος δέσμης	Ετήσιος
Επαναληψιμότης output	Ετήσια
Επαναληψιμότης AEC, KVp	Ετήσια
Καθαριότης σκοτεινού θαλάμου	Ημερήσια
Μέτρηση δόσης	Ετήσια
Ποιότητα εικόνας	Ετήσια
Αξιολόγηση τεχνικών σφαλμάτων	Ετήσια