ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ – ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

 

                                                                                                Νικόλαος Δημητρόπουλος

Εισαγωγή

Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού αποτελούν την μεγάλη πλειοψηφία των παθολογικών καταστάσεων του μαστού τόσον από πλευράς κλινικής όσον και από  πλευράς ακτινολογικής απόψεως. Το 90% των περιστατικών που προβληματίζουν τον κλινικό γιατρό αφορούν καλοήθεις καταστάσεις. Ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό των αλλοιώσεων που εμφανίζονται στον ειδικό ακτινοδιαγνωστή από το μαστογραφικό screening  σε ασυμπτωματικές γυναίκες αφορά καλοήθεις αλλοιώσεις.

Από τις πλέον σημαντικές συνεισφορές του ακτινοδιαγνωστή στην διαχείριση των ασθενών με συμπτώματα από τους μαστούς είναι η ικανότητα να αναγνωρίζει τις καλοήθεις αλλοιώσεις και έτσι να μειώνει το άγχος και τις άχρηστες εξετάσεις, που συσχετίζονται με ψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων και άχρηστες βιοψίες για καλοήθεις αλλοιώσεις. Από την άλλη πλευρά είναι επίσης πολύ σημαντικό να μειώνει τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, μη χάνοντας έτσι πολύτιμο χρόνο και καθυστερώντας την διάγνωση και την έγκαιρη αντιμετώπιση των καρκίνων του μαστού.

Είναι δεδομένο ότι είναι αρκετά δύσκολο και όχι πάντα δυνατό να γίνει διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών, με βάση την μαστογραφική εικόνα μόνον. Οι μαστογραφικές εικόνες που αξιολογούνται είναι α) οι ογκόμορφες αλλοιώσεις β) οι διαταραχές της αρχιτεκτονικής και γ) οι αποτιτανώσεις.

Η σημειολογική ανάλυση διαφόρων χαρακτηριστικών αυτών των τριών ομάδων αλλοιώσεων, μπορεί να δώσει σοβαρά διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία που σχετίζονται με την φύση τους. Σε περίπτωση που η διάγνωση δεν είναι δυνατόν να τεθεί από την μαστογραφική εικόνα, άλλες απεικονιστικές μέθοδοι μπορούν να δώσουν συμπληρωματικές πληροφορίες, όπως η υπερηχογραφία και η μαγνητική μαστογραφία αλλά και η κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση υλικού που προκύπτει από ελεύθερες παρακεντήσεις ή καθοδηγούμενες απεικονιστικά επεμβατικές πράξεις (παρακέντηση με λεπτή βελόνα - FNA, βιοψία με χοντρή βελόνα - CB, vacuum assisted biopsy – Μammotome). Σε σπανιότατες περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί η πλήρης ιστολογική εξέταση μετά από εγχειρητική αφαίρεση με ή χωρίς (αναλόγως του μεγέθους) προεγχειρητικό εντοπισμό.

Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού περιλαμβάνουν καταστάσεις με μεγάλη ποικιλομορφία στην κλινική και μαστογραφική εικόνα. Οι συχνότερες παθήσεις του μαστού είναι η ινοκυστική κατάσταση, στην οποία ανήκει η αδένωση και η σκληρυντική αδένωση, οι κύστεις, το ινοδένωμα, το γιγάντιο ινοαδένωμα, ο φυλλοειδής όγκος, το λίπωμα, το αμάρτωμα, το θήλωμα, η ακτινωτή ουλή, η νέκρωση λίπους, και οι φλεγμονές διαφόρων τύπων.

 

Ογκόμορφες αλλοιώσεις

Τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά που μπορούν να αξιολογηθούν στην προσπάθεια για διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους βλάβης είναι τα ακόλουθα: το περίγραμμα, το σχήμα, η πυκνότητα και η αλλαγή με τον χρόνο.

Οι ασθενείς μπορεί παραπέμπονται για μαστογραφία για έλεγχο ψηλαφητής μάζας ή για προληπτικό έλεγχο. Η μαστογραφία μπορεί να μην μπορεί να εντοπίσει έως και 10%  των ύποπτων ψηλαφητών μαζών (1). Αυτό αφορά κυρίως μαστούς με πολύ πυκνό στρώμα όπου μπορεί να κρυφτούν μάζες ακόμη και 3εκ. σε διάμετρο και μάζες κοντά στο θωρακικό τοίχωμα που είναι δύσκολο να συμπεριληφθούν στο φιλμ για τεχνικούς λόγους. Απαραίτητη βεβαίως προϋπόθεση είναι η ύπαρξη μαστογραφίας καλής ποιότητος, ειδικά στους πυκνούς συστάσεως μαστούς, διαφορετικά η διάγνωση είναι αδύνατη ακόμη και για πολύ μεγάλες αλλοιώσεις. Η ψηφιακή μαστογραφία προσφέρει σημαντική βοήθεια στην μελέτη μαστών πυκνής συστάσεως, λόγω δυνατότητος για αύξηση της σκιαγραφικής αντίθεσης (contrast) της εικόνας.

Α)  Περίγραμμα και σχήμα

Όταν μια μάζα είναι καλά περιγεγραμμένη, έχει υψηλή πιθανότητα να είναι καλοήθης. Μερικές φορές επιπροβαλλόμενα στοιχεία ινώδους ιστού μπορεί να ασαφοποιούν το περίγραμμα μιας καλοήθους μάζας, αλλά καλή συμπίεση, εντοπιστικές λήψεις ή λήψεις υπό γωνία βοηθούν στην ανάδειξη των ορίων και στην διαφοροποίηση από κακοήθη εξεργασία. Καλά περιγεγραμμένες μάζες είναι συνήθως ινοαδενώματα σε νέες γυναίκες ή κύστεις σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Πολύ σπάνια κακοήθεις όγκοι (μυελλοειδές, βλεννώδες ή πορογενές διηθητικό καρκίνωμα) εμφανίζονται με καλά περιγεγραμμένα όρια (2). Έχει επίσης αναφερθεί ότι τα καλά περιγεγραμμένα όρια δεν είναι κριτήρια διαφοροποίησης του ενδοπορικού από το μικροδιηθητικό καρκίνωμα (3).

Το “σημείο της άλω” περιγράφεται ως ένας πλήρης ή μερικός ακτινοδιαυγαστικός δακτύλιος που περιβάλλει την περιφέρεια μιας μάζας στον μαστό. Πιο συχνά εμφανίζεται σε κύστεις και ινοαδενώματα και θεωρείται από ορισμένους ότι αντιπροσωπεύει συμπιεσμένο λίπος παραπλεύρως της μάζας (4). Πιο πιθανό είναι ότι οφείλεται στο φαινόμενο Mach (5). Το φαινόμενο Mach είναι ένα οπτικό φαινόμενο που συμβαίνει όταν παρατηρούμε ένα όριο: τα διεγειρόμενα κωνία συμπιέζουν τους γειτονικούς υποδοχείς, με αποτέλεσμα μειωμένο σήμα στον εγκέφαλο, που δημιουργεί την οπτική ψευδαίσθηση σκοτεινότερης ζώνης. Οι Τabar και Dean (6) έχουν ανακοινώσει ότι με την σπάνια εξαίρεση του θηλώδους καρκινώματος, του ενδοκυστικού καρκινώματος και του καρκινώματος που εξορμάται από ινοαδένωμα, το σημείο της άλω είναι διαγνωστικό καλοήθους εξεργασίας. Πάντως υπάρχουν και μελετητές που αναφέρουν ότι το σημείο της άλω παρατηρείται συχνά και σε κακοήθεις εξεργασίες.

Β) Ακτινολογική πυκνότητα της βλάβης

Μια βλάβη που περιέχει υλικό πυκνότητος λίπους έχει σημαντική πιθανότητα να είναι καλοήθης. Μπορεί να αποτελεί τραυματική ελαιώδη κύστη, λίπωμα, ενδομαστικό λεμφαδένα, γαλακτοκήλη ή αδενολίπωμα. Καλοήθεις μάζες πυκνότητος μαλακών μορίων περιλαμβάνουν κύστεις, ινοαδενώματα και αιματώματα. Ενώ οι καλοήθεις μάζες είναι συνήθως χαμηλής πυκνότητος, οι κακοήθεις μάζες είναι συχνά πυκνότερες από το περιβάλλον παρέγχυμα και μπορεί να εμφανίζονται πολύ πυκνές για το μέγεθός τους (7).

Γ) Αλλαγή με τον χρόνο

Μια μαστογραφικά απεικονιζόμενη μάζα που δεν αλλάζει σε σχήμα και μέγεθος για αρκετά χρόνια, πιθανότατα είναι καλοήθης , παρόλο που υπάρχουν  αναφορές για καρκίνους που δεν αλλάζουν σε μέγεθος για περισσότερα από 4-5 έτη (8). Αν υπάρχουν συνοδές αποτιτανώσεις , και παρατηρηθεί αύξηση στο ποσόν του ασβεστίου στην μάζα δεν είναι κατ’ ανάγκη ένδειξη για βιοψία, εκτός αν η φύση των αποτιτανώσεων είναι ύποπτη για κακοήθεια. Κάθε μάζα που μοιάζει καλοήθης, που αυξάνει σε μέγεθος, ειδικά σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, πρέπει να αντιμετωπίζεται με καχυποψία.

• Ινοαδένωμα

Είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος στον μαστό σε ηλικίες κάτω των 25 ετών, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 34 έτη (9). Η κλινική εξέταση αναδεικνύει μια ευκίνητη μάζα. Στην μαστογραφία απεικονίζεται ως καλά περιγεγραμμένη μάζα στρογγυλή ή ωοειδής, πιθανώς και μικρολοβωτή. Τα ινοαδενώματα είναι πολλαπλά σε 15-20% των ασθενών, συχνά είναι αμφοτερόπλευρα και σπάνια ξεπερνούν τα 3εκ. σε διάμετρο. Υποστρέφουν με την πάροδο της ηλικίας και νέκρωση μέσα στον όγκο έχει ως αποτέλεσμα παρουσία αδρών αποτιτανώσεων στην μαστογραφία. Η περιφερική εντόπιση αυτών των αποτιτανώσεων είναι χαρακτηριστική. Μερικές φορές τα μαλακά στοιχεία του ινοαδενώματος υποστρέφουν πλήρως και εξαφανίζονται, έτσι ώστε παραμένει μόνο η αποτιτάνωση, που δεν αποτελεί συνήθως διαγνωστικό πρόβλημα. Κακοήθης εξαλλαγή σε ινοαδενώματα είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά ινοαδένωμα και καρκίνωμα μπορεί να συνυπάρχουν (συνήθως λοβιακό καρκίνωμα in situ).

Τα ινοαδενώματα εμφανίζονται και μπορεί να αυξάνουν σε μέγεθος μέχρι την ηλικία των 35 ετών.  Νεοεμφανιζόμενες οζώδεις σκιάσεις με μαστογραφικούς χαρακτήρες καλοήθους εξεργασίας, συμβατές με ιινοαδενώματα, σε γυναίκες άνω των 35 ετών, πρέπει να ελέγχονται λεπτομερώς με την σκέψη πιθανής παρουσίας καρκινώματος και να μην θεωρούνται εκ των προτέρων ως ινοαδενώματα.

Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (HRT) μπορεί να μεγαλώσουν προϋπάρχοντα ινοαδενώματα ή να εμφανιστούν νέα. Πριν την διενέργεια εγχειρητικής βιοψίας είναι απαραίτητο να διακοπεί η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης επί τετράμηνο και επανάληψη της μαστογραφικής εξέτασης. Τα ινοαδενώματα που μεγάλωσαν με την HRT οφείλουν να μικρύνουν σε μέγεθος ή να εξαφανισθούν. Η μη μείωση του μεγέθους τους αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνησή τους με εγχειρητική βιοψία.

• Γιγάντιο ινοαδένωμα

Ορίζεται ως ινοαδένωμα που ξεπερνά σε διάμετρο τα 6εκ. Είναι πάντα καλόηθες και πιο συχνά εμφανίζεται σε έφηβες.

• Φυλλοειδής όγκος

Αποτελεί σπάνιο όγκο ινοεπιθηλιακής προέλευσης. Μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 40 έτη (9). Ο παλαιότερα χρησιμοποιούμενος όρος «φυλλοειδές κυστοσάρκωμα» έχει εγκαταλειφθεί καθώς η πλειονότητα αυτών των όγκων είναι καλοήθεις και ο όρος περισσότερο αναφέρεται στον τρόπο ανάπτυξης, παρά αποτελεί δήλωση προγνωστικής σημασίας (10). Μαστογραφικά ο όγκος μιμείται μεγάλο λοβωτό ινοαδένωμα. Ορισμένα από τα όρια μπορεί να είναι ανώμαλα, υποδηλώνοντας τοπική διήθηση του μαστού και αν δεν εξαιρεθεί πλήρως, ο όγκος μπορεί να υποτροπιάσει. Η κακοήθεια στην ιστολογική εξέταση τεκμηριώνεται από την αύξηση του αριθμού των μιτώσεων, τον πλειομορφισμό του στρώματος και τα διηθητικά όρια. Περίπου 27% των φυλλοειδών όγκων έχουν αυτά τα κακοήθη χαρακτηριστικά αλλά μόνον το 12% μεθίστανται, συνήθως στους πνεύμονες και τα οστά.

• Κύστεις

Οι κύστεις εμφανίζονται όταν ο αυλός των πόρων διατείνεται, καλυπτόμενος από ατροφικό επιθήλιο. Κύστεις μπορούν να προκύψουν από πορεκτασία, νέκρωση λίπους ή από οιστρογονική δραστηριότητα. Σπάνια μπορεί να συνοδεύονται από ενδοπορικό θήλωμα. Χωρίζονται σε «μικροκύστεις» διαμέτρου κάτω των 3mm και σε «μακροκύστεις» με διάμετρο άνω των 3mm (9). Οι κύστεις υποχωρούν ή εξαφανίζονται με την εμμηνόπαυση, έτσι ώστε κάθε αύξηση σε μέγεθος μιας μάζας σε εκείνη την περίοδο εγείρει την υπόνοια κακοήθειας. Κλινικά, οι κύστεις μπορεί να ποικίλουν σε μέγεθος με τον μηνιαίο κύκλο. Συμπτώματα πόνου και ευαισθησίας σχετίζονται με τάση του υγρού μέσα στις κύστεις.

Στην μαστογραφία οι κύστεις μπορεί να μην είναι διακριτές από μη αποτιτανωμένα ινοαδενώματα. Παρόλο που τα ινοαδενώματα είναι συνήθως λοβωτά, πολυλοβωτές κύστεις ή σύμπλεγμα κύστεων έχουν παρόμοια εμφάνιση στην μαστογραφία. Το σχήμα των κύστεων είναι ποικίλο, εξαρτώμενο από το ποσόν του υγρού που περιέχουν: κύστη υπό τάση είναι στρογγυλή, ενώ αν δεν έχει τάση μπορεί να έχει οποιοδήποτε σχήμα. Οι κύστεις είναι συχνά πολλαπλές και αμφοτερόπλευρες. Η παρουσία πολλαπλών όζων οζωδών σκιάσεων αμφοτερόπλευρα καθοδηγεί την διάγνωση σε καλοήθη ινοκυστική αλλαγή. Αποτιτανώσεις στις κύστεις είναι σπάνιες, συμβαίνουν κυρίως σε κύστεις μικρότερες των 10mm, αλλά όταν υπάρχουν, απεικονίζονται ως λεπτός περιφερικός δακτύλιος, πολύ διαφορετικές από αυτές του ινοαδενώματος. Σπάνια οι μικροκύστεις μπορεί να περιέχουν γάλα ασβεστίου, που στην πλάγια προβολή της μαστογραφίας κάθεται στο έδαφος της κύστης, δημιουργώντας τον σχηματισμό “tea-cup”.

Οι γαλακτοκήλες είναι κύστεις που περιέχουν γάλα. Συμβαίνουν σε γυναίκες στην περίοδο του θηλασμού, συνήθως όταν ο θηλασμός διακόπτεται απότομα. Η συνήθης θέση τους είναι στο κέντρο του μαστού και έχουν όλα τα κλινικά και μαστογραφικά χαρακτηριστικά καλοήθους αλλοίωσης.

• Λεμφαδένες

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι συνήθως ωοειδείς σκιάσεις με λιπώδες κεντρικό τμήμα (πύλη). Συνήθως έχουν μέγεθος μικρότερο του 1,5 εκ. Ακόμη και όταν έχουν μέγεθος άνω των 2 εκ, αν διατηρούν την φυσιολογική τους αρχιτεκτονική, θεωρούνται αντιδραστικοί προς φλεγμονώδες ή ρευματολογικό αίτιο. Στρογγυλού σχήματος ακτινοσκιεροί λεμφαδένες με μέγεθος άνω των 2,5εκ. πρέπει να θεωρούνται ύποπτοι μεταστατικής διήθησης (11).

Ενδομαστικοί λεμφαδένες είναι τυπικά καλά περιγεγραμμένες λοβωτές σκιάσεις μικρότερες του 1εκ. σε διάμετρο, με διαυγαστικό κέντρο, αν έχει γίνει λιπώδης υποστροφή. Η τυπική τους εντόπιση είναι στο άνω – έξω τεταρτημόριο του μαστού. Διογκωμένοι (>1εκ.) ενδομαστικοί λεμφαδένες ομοιογενούς πυκνότητος με απουσία διαυγαστικού κέντρου είναι ύποπτοι μεταστατικής διήθησης, αν αποκλεισθεί παρουσία φλεγμονής. Αντιστρόφως, λεμφαδένας που εμφανίζεται φυσιολογικός στην μαστογραφία δεν είναι απαραίτητα ελεύθερος νεοπλασματικής νόσου.

• Αιμάτωμα

Τραύμα στον μαστό μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία αιματώματος, που μπορεί να παρουσιασθεί κλινικά και μαστογραφικά ως μάζα με ασαφή όρια που μιμείται καρκίνωμα. Το ιστορικό είναι συνήθως βοηθητικό και η παρακολούθηση θα αναδείξει μείωση του οιδήματος και της μάζας. Σπάνια το τελικό υπόλειμμα του αιματώματος μπορεί να μιμείται καρκίνωμα, με μικροαποτιτανώσεις και διαταραχή της αρχιτεκτονικής.

• Απόστημα

Τα αποστήματα του μαστού πιο συχνά δημιουργούνται κατά την περίοδο του θηλασμού, παρόλο που συμβαίνουν και σε μη θηλάζουσες γυναίκες, όπου μπορεί να δημιουργηθούν αποστήματα που σχετίζονται με πορεκτασία. Τα αποστήματα συνήθως εμφανίζονται κεντρικά ή υποθηλαία, προκαλώντας την δημιουργία ανώμαλης σκίασης, που συχνά συνδυάζεται με διαταραχή της δοκίδωσης, της θηλής και του δέρματος. Η διάγνωση είναι συχνά κλινικά προφανής με την παρουσία ερυθρής επώδυνης μάζας.

• Φλεγμονές

Η οξεία μαστίτις (φλεγμονώδης νόσος του μαστού) παρατηρείται συνήθως κατά την περίοδο της γαλουχίας. Μπορεί όμως να εμφανισθεί και σε άλλες περιόδους της ζωής της γυναίκας (συνήθως στην προεμμηνοπαυσιακή ηλικία) αρχίζοντας από τους γαλακτοφόρους πόρους και επεκτεινόμενη στον μαστό. Ο μαστός που φλεγμαίνει είναι σκληρός, εξέρυθρος, διογκωμένος και επώδυνος. Συχνά συμμετέχει το δέρμα (οιδηματώδες) με μορφολογία φλοιού πορτοκαλιού (peau d’ orange).

Μαστογραφικά ο μαζικός αδένας εμφανίζει εντονότερη παρεγχυματική σκιαγράφηση, εκτράχυνση των δοκίδων του ινώδους ιστού και πάχυνση του δέρματος. Μπορεί να συνοδεύεται από δημιουργία αποστήματος.

Σε περίπτωση παρουσίας φλεγμονής, πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση μεταξύ φλεγμονής και φλεγμονώδους καρκίνου. Αυτό δεν είναι πάντα δυνατό μαστογραφικά, εκτός των περιπτώσεων που συνυπάρχουν της φλεγμονής μάζα με μικροαποτιτανώσεις ή εκτεταμμένες ποικιλόμορφες μικροαποτιτανώσεις ενδεικτικές comedo καρκινώματος.

Σπάνιες ειδικές λοιμώξεις που προσβάλλουν τον μαστό αποτελούν η φυματίωση και η φιλαρίαση. Η φυματίωση είναι πολύ συχνή στην Ασία και στην Αφρική. Πιο συχνά απαντάται σε γυναίκες ηλικίας 20-50 ετών και σε νέες έγκυες γυναίκες. Σπάνια είναι αμφοτερόπλευρη και μπορεί να συνυπάρχει με καρκίνωμα. Η φλεγμονή πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί μαστογραφικά από καρκίνωμα, αναλόγως με τον τύπο της φλεγμονής (οζώδης, διάχυτη, σκληρυντική μορφή). Στην οζώδη μορφή στην μαστογραφία απεικονίζεται μια πυκνή μάζα με ανώμαλα όρια, στην διάχυτη μορφή το οίδημα και η πάχυνση του δέρματος μιμείται φλεγμονώδες καρκίνωμα και στην σκληρυντική μορφή υπάρχει ίνωση και ετερόπλευρη αύξηση της πυκνότητος του ενός μαστού.

Η φιλαρίαση του μαστού σπανίως εμφανίζεται με την μορφή μάζας. Όπως και στην φυματίωση, μονήρης φλεγμονώδης μάζα, που περιβάλλει τους σκώληκες μπορεί να μιμηθεί καρκίνωμα μαστογραφικά και κλινικά. Πάντως, αποτιτανωμένοι σκώληκες μπορεί να απεικονισθούν και σε μαστογραφίες γυναικών που προσέρχονται για προληπτικό έλεγχο.

• Αιμαγγείωμα

Αποτελεί σπάνιο καλοήθη όγκο του μαστού. Μαστογραφικά εμφανίζεται ως ομοιογενής περιγεγραμμένη μάζα χωρίς αποτιτανώσεις και η μαστογραφική της διαφορική διάγνωση από ινοαδενώματα και κύστεις είναι αδύνατη τις περισσότερες φορές. Η διαγνωστική παρακέντηση (FNA) αναρροφά αιματηρό υγρό, εύρημα που μπορεί να παρατηρηθεί και σε αιματηρές κύστεις και καρκίνους με νεκρωτικά στοιχεία και καθοδηγεί στην διενέργεια εγχειρητικής αφαίρεσης και ιστολογικής εξέτασης που θέτει την οριστική διάγνωση.

• Πόροι

Οι φυσιολογικοί πόροι απεικονίζονται ως συμμετρικές οπισθοθηλαίες σωληνώδεις σκιάσεις που λεπταίνουν όσο απομακρύνονται από την θηλή. Μονήρης διατεταμένος πόρος ή δίκτυο πόρων είναι μία ασυνήθιστη σημειολογία που μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη, σε ενδοπορικό θήλωμα ή σπάνια σε ενδοπορικό καρκίνωμα (12).

Το ενδοπορικό θήλωμα εντοπίζεται κυρίως στον όπισθεν της θηλής χώρο, χωρίς να συνοδεύεται από ροή οροαιματηρού υγρού. Μπορεί να είναι μονήρες ή πολλαπλά (θηλωμάτωση). Η μαστογραφική εικόνα δεν είναι τυπική και συνήθως αφορά περιοχές αυξημένης πυκνότητος με ή χωρίς αποτιτανώσεις. Αν το θήλωμα είναι μεγαλύτερο από 1-2εκ., συνήθως εντοπίζεται στον οπισθοθηλαίο χώρο. Ασφαλής διάγνωση γίνεται με την γαλακτογραφία όπου αναδεικνύονται στους γαλακτοφόρους πόρους μία ή περισσότερες ομαλών ορίων περιοχές ελλειμματικής σκιαγράφησης, που αντιστοιχούν στα θηλώματα. Το εύρημα του ελλείμματος σκιαγράφησης στην γαλακτογραφία δεν είναι ειδικό, γι αυτό είναι δύσκολο με αυτόν τον τρόπο να γίνει διάκριση μεταξύ ενδοπορικού θηλώματος και θηλώδους καρικινώματος.

• Λίπωμα

Είναι καλοήθης όγκος που εντοπίζεται στον μαστό, αποτελείται από λιπώδη ιστό που συνήθως βρίσκεται περιχαρακωμένος μέσα σε ινώδη κάψα. Είναι συχνό εύρημα σε ηλικιωμένες γυναίκες.

Μαστογραφικά απεικονίζεται ως μία στρογγυλή ή ωοειδής διαυγαστική (σκούρα) περιοχή που περιβάλλεται από μία πολύ λεπτή γραμμή που αντιστοιχεί σε κάψα ινώδους συνδετικού ιστού. Η εικόνα είναι παθογνωμονική για την διάγνωση του λιπώματος. Τα λιπώματα όταν δεν περιβάλλονται από κάψα μπορεί να μην είναι ευδιάκριτα στη μαστογραφία όταν βρίσκονται σε λιπώδη μαστό.

• Ινοαδενολίπωμα (αμάρτωμα)

Είναι συχνός καλοήθης όγκος που προκύπτει  από ανάπτυξη ινώδους και αδενικού ιστού μέσα σε λίπος περιβαλλόμενα από ινώδη κάψα.

Στην μαστογραφία απεικονίζεται ως μία περιγεγραμμένη μάζα με σαφή και ομαλά όρια που περιβάλλεται από κάψα. Στο εσωτερικό της υπάρχουν μικτά ινώδη, αδενικά και λιπώδη στοιχεία. Η εικόνα είναι παθογνωμονική για την διάγνωση της συγκεκριμένης αλλοίωσης .

Ακτινωτές βλάβες

 

Οι δύο πιο συχνές καλοήθεις καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν διαγνωστική δυσκολία λόγω του ακτινωτού σχήματός τους είναι η ακτινωτή ουλή και η λιπώδης νέκρωση. Προηγηθείσες επεμβάσεις που προκαλούν διαταραχές του παρεγχύματος μπορεί επίσης να αποτελούν ένα διαγνωστικό πρόβλημα (13). Η παρουσία κεντρικής διαυγαστικής περιοχής  διαφοροποιεί την μετεγχειρητική ουλή από τον κακοήθη όγκο που εμφανίζει κεντρικά αυξημένη πυκνότητα (14). Η μετεγχειρητική ουλή αλλάζει εμφάνιση σε διάφορες προβολές και στις επαναληπτικές μαστογραφίες δεν εμφανίζει αλλαγή ή υποστρέφει με τον χρόνο (13).

• Ακτινωτή ουλή (Radial scar)

Είναι επίσης γνωστή και ως σκληρυντική υπερπλασία των πόρων. Πιστεύεται τώρα ότι είναι παραλλαγή της σκληρυντικής αδένωσης και μέρος του φάσματος των καλοήθων αλλαγών του μαστού. Η συσχέτιση μεταξύ ακτινωτής ουλής και  καρκίνου μαστού, ειδικά σωληνώδους τύπου είναι σημείο διχογνωμίας.

Η ακτινωτή ουλή βρίσκεται σε μαστούς με ευρήματα καλοήθων ινοκυστικών αλλαγών και σε ποσοστό 93% συνοδεύεται από θηλωμάτωση και επιθηλιακή υπερπλασία. Ο Tabar παρατήρησε παρουσία ακτινωτής ουλής σε 0,9 ανά 1000 γυναίκες που εξετάσθηκαν προληπτικά με μαστογραφία, στις Σουηδικές μελέτες μαστογραφικού screening (6).

Τα μαστογραφικά ευρήματα που διακρίνουν μια ακτινωτή ουλή από ένα κακοήθη σκίρρο όγκο περιλαμβάνουν την κεντρική ακτινοδιαύγαση, που έχει αποδοθεί σε υπερτροφικό ινοελαστικό πυρήνα που περιβάλλεται από ακτινωτές υπερπλασίες του συστήματος των πόρων. Οι ακτινωτές ουλές είναι αψηλάφητες και δεν συνδυάζονται με εισολκή του δέρματος ή της θηλής. Μικροαποτιτανώσεις μπορεί να υπάρχουν κατά μήκος των ακτίνων, οδηγώντας σε περαιτέρω διαγνωστική σύγχυση.

• Νέκρωση λίπους

Παρατηρείται σε συνδυασμό με τραύμα (30-35%) ή και χωρίς παρουσία τραύματος. Η συχνή παρουσία (μικροσκοπική ή μακροσκοπική) αιμορραγίας σε τέτοιες βλάβες είναι ισχυρό στοιχείο για την τραυματική προέλευση της νέκρωσης λίπους. Παθολογοανατομικά το πρώτο σημείο είναι παρουσία αιμμοραγίας σε μια σκληρυντική περιοχή λίπους. Μετά από 3-4 εβδομάδες σχηματίζεται ένας στρογγυλός μαλακός όγκος που περιέχει υγροποιημένο λίπος, αλλοιωμένα συστατικά αίματος και νεκρωτικό υλικό. Αποτιτανώσεις των τοιχωμάτων της κοιλότητος είναι συχνές. Ίνωση κυριαρχεί στην περιφέρεια της βλάβης και δεσμοπλαστική αντίδραση μπορεί να δημιουργήσει την ακτινωτή μάζα που φαίνεται μερικές φορές στην μαστογραφία.

Το μαστογραφικό φάσμα κυμαίνεται από καλά περιγεγραμμένες επιπολής ελαιώδεις κύστεις που μπορεί να εμφανίζουν δακτυλιοειδή αποτιτάνωση, ακτινωτή μάζα που μπορεί να μιμείται καρκίνωμα, έως κακοήθους τύπου μικροαποτιτανώσεις. Χαρακτηριστικό στοιχείο της βλάβης  είναι η επιφανειακή της εντόπιση, πιο συχνά στην οπισθοθηλαία περιοχή. Η τυπική μαστογραφική εμφάνιση είναι δακτυλοειδών αποτιτανωμένων σκιάσεων κοντά στην επιφάνεια του δέρματος.

Αποτιτανώσεις

Οι αποτιτανώσεις του μαστού μπορούν να ταξινομηθούν ως καλοήθεις, πιθανώς καλοήθεις και ενδεικτικές κακοήθειας με βάση το μέγεθος, το σχήμα, την πυκνότητα και την κατανομή. Ειδικά στην περίπτωση που οι μικροαποτιτανώσεις δεν συνδυάζονται με μάζα, μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων αποτιτανώσεων. Καλοήθεις καταστάσεις όπως σκληρυντική αδένωση, ενδοπορική υπερπλασία και θηλωμάτωση μπορούν να εμφανίσουν μικροαποτιτανώσεις παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε κακοήθεις καταστάσεις. Έχει αναφερθεί ότι οι μικροαποτιτανώσεις είναι προϊόν αυξημένης κυτταρικής δραστηριότητας στο πορολοβιακό σύμπλεγμα (TDLU) και μπορούν να αποβληθούν στον περιβάλλοντα διάμεσο ιστό, είτε από κακοήθη κύτταρα, είτε από μη φυσιολογικά ή προνεοπλασματικά κύτταρα σε δυσπλαστικό επιθήλιο μαστού.

Ο αριθμός των αποτιτανώσεων και η κατανομή τους στο χώρο μπορούν να προσφέρουν προγνωστικά σε σχέση με την πιθανότητα ύπαρξης κακοηθείας. Ο Freundlich (15) ανακοίνωσε ότι ομάδα μικροαποτιτανώσεων λιγότερων από 10 ανά cm²  είχε πιθανότητα 82% καλοήθειας, ενώ άνω των 10 ανά cm² είχε πιθανότητα 44% να είναι κακοήθεια. Αν η απόσταση μεταξύ των αποτιτανώσεων είναι μεγαλύτερη του 1mm έχουν 62% πιθανότητα να είναι καλοήθεις, ενώ αν η απόσταση είναι μικρότερη του 1mm έχουν 52% πιθανότητα να είναι κακοήθεις (16). Ο Lanyi (17) αναφέρει ότι τριγωνική ή τραπεζοειδής μορφολογία ανευρίσκεται σε άνω του 50% των κακοήθων αποτιτανώσεων.

Τυπικά καλοήθεις αποτιτανώσεις είναι: 1. Αποτιτανώσεις με διαυγαστικό κέντρο 2. Αποτιτανώσεις αρτηριδίων 3. Αποτιτανώσεις πορεκτασίας 4. Αποτιτανωμένο ινοαδένωμα 5. Μετεγχειρητικές αποτιτανώσεις 6. Ασβεστόγαλα σε μικροκύστεις 7. Κοκκιώματα από εγχύσεις ξένων σωμάτων.

• Αποτιτανώσεις με διαυγαστικό κέντρο

Μπορεί να εντοπίζονται στο παρέγχυμα του μαστού ή στο δέρμα. Μπορεί να υπάρχει ή να μην υπάρχει πλήρης αποτιτάνωση της περιφέρειάς τους. Αντιπροσωπεύουν αποτιτανώσεις σε αποκρινείς κύστεις ή σε αδένωση τυφλών πόρων (18). Όταν τέτοιου τύπου αποτιτανώσεις εμφανίζονται μόνο σε μία προβολή πιθανότατα αφορούν αποτιτανώσεις δέρματος..

• Αποτιτανώσεις αρτηριδίων

Δεν αποτελεί συνήθως διαγνωστικό πρόβλημα, καθώς τυπικά εμφανίζονται ως δύο παράλληλες γραμμές. Συνήθως αφορούν και τους δύο μαστούς, όχι συμμετρικά. Οι πρώιμες, είναι δύσκολο μερικές φορές να διαχωρισθούν από ύποπτες μικροαποτιτανώσεις αλλά η μορφολογία γίνεται τυπική στην παρακολούθηση.

• Αποτιτανώσεις πλασματοκυτταρικής μαστίτιδος - πορεκτασίας

Συνήθως είναι μεγάλες αποτιτανώσεις που δεν συγχέονται με κακοήθεια. Οι αποτιτανώσεις αυτές συμβαίνουν , λόγω εκκρίσεων μέσα σε διατεταμμένους πόρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι αποτιτανώσεις είναι περιπορικές μάλλον, αντί ενδοπορικές και τότε έχουν διαυγαστικό κέντρο που αντιπροσωπεύει τον μη αποτιτανωμένο αυλό του πόρου. Οι αποτιτανώσεις της πορεκτασίας είναι γραμμοειδείς με τον επιμήκη άξονα προς την θηλή και σπάνια διακλαδιζόμενες. Μπορεί να είναι ωοειδείς με διαυγαστικό κέντρο, συνήθως αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές. Το comedo καρκίνωμα μπορεί να εμφανισθεί επίσης με εκτεταμμένες αποτιτανώσεις στους πόρους, αλλά σε εκείνη την περίπτωση οι αποτιτανώσεις είναι ποικιλόμορφες. Τότε η κατανομή είναι ασύμμετρη και αφορά μόνον τον ένα μαστό.

• Αποτιτανώσεις ινοαδενώματος

Πολλά ινοαδενώματα  αποτιτανώνονται καθώς υφίστανται μυξωματώδη εκφύλιση. Η αποτιτάνωση είναι μεγάλου μεγέθους, αρχίζει να εμφανίζεται πρώτα στην περιφέρεια και στο τέλος προσλαμβάνει χαρακτηριστική εμφάνιση “pop corn”. Στην τελική του μορφή μπορεί να μην είναι δυνατή η διάκριση από αποτιτανωμένο αιμάτωμα, ελαιώδη κύστη ή νέκρωση λίπους.

• Μετεγχειρητικές αποτιτανώσεις

Μπορεί να εμφανισθεί μετά από βιοψία, ως εναπόθεση άμορφου αποτιτανωμένου υλικού κατά μήκος της ουλής. Αποτιτανώσεις άμορφου υλικού μπορεί να εμφανισθούν και μετά ακτινοθεραπεία, χωρίς να είναι κλινικά σημαντικές.

• Ασβεστόγαλα (Milk alkali) σε μικροκύστεις

Είναι συνήθως μικρές αποτιτανώσεις της τάξεως του 1-2mm και παρόλο που συνήθως εμφανίζονται ως πολλαπλές διάσπαρτες αμφοτερόπλευρες αποτιτανώσεις, σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να αποτελούν διαγνωστικά προβλήματα. Το χαρακτηριστικό σημείο των αποτιτανώσεων αυτών είναι η αλλαγή του σχήματος με την αλλαγή της θέσης: στρογγυλό σχήμα με ασαφή όρια στην κατά μέτωπο προβολή και “tea cup” σχήμα στην πλάγια προβολή (19).

• Αποτιτανωμένα κοκκιώματα από εγχύσεις ουσιών

Υλικά όπως σιλικόνη, παραφίνη και ζωικό λίπος που ενίονται στον μαστό για λόγους αισθητικής αποκατάστασης (ανόρθωσης) δημιουργούν αποτιτανώσεις. Συνήθως είναι μεγάλες, με ακτινοδιαυγαστικά κέντρα και άρα δεν δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα.

 

 

Ινοκυστική κατάσταση ή αλλαγή

Ινοκυστική  κατάσταση  ή αλλαγή  είναι η πλέον συνήθης καλοήθης κατάσταση των μαστών, που αφορά το 50% των γυναικών περίπου. Η κλινική συμπτωματολογία περιλαμβάνει ψηλαφητικά ανώμαλους οζώδεις μαστούς, κυκλική μαστoδυνία και ευαισθησία. Σχετίζεται με κανονικούς και μερικές φορές ανώμαλους κύκλους και με ασταθή επίπεδα ορμονών. Ο μαζικός αδένας, που αποτελεί το όργανο στόχο, ανταποκρινόμενος στην ασταθή διέγερση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, υπόκειται σε ευρύ φάσμα μορφολογικών αλλαγών, υπό τον όρο ινοκυστική αλλαγή (20).

Η μαστογραφική απεικόνιση στην ινοκυστική κατάσταση είναι προβληματική και η διαγνωστική αξία της μαστογραφίας περιορισμένη σε σύγκριση με τους λιπώδεις μαστούς. Η αυξημένη πυκνότητα του παρεγχύματος των μαστών δημιουργεί μια νεφελώδη μαστογραφική απεικόνιση, λόγω αυξημένης σκιερότητος του παρεγχύματος των μαστών, που μπορεί να υποκρύψει ακόμη και όγκους μεγάλου μεγέθους (4-5 εκ). Η ευαισθησία της μαστογραφίας για την ανακάλυψη καρκίνου μαστού σε γυναίκες με ινοκυστικούς μαστούς είναι πολύ χαμηλή (της τάξεως του 40-50%) , ειδικά όταν οι καρκίνοι αυτοί  δεν συνοδεύονται από αποτιτανώσεις. Σημαντικότατη αποδεικνύεται στους ινοκυστικούς μαστούς η χρήση της υπερηχογραφίας, τόσο στην μελέτη των ινοκυστικών σχηματισμών, όσον και στην διαφορική διάγνωση κυστικών από συμπαγείς σχηματισμούς. Η υπερηχογραφία αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα της μαστογραφίας στον προληπτικό έλεγχο των γυναικών με ινοκυστική κατάσταση των μαστών. Συστήνεται να γίνεται κάθε φορά (ετησίως) μαζί με την μαστογραφία, και  αυξάνει έτσι την ευαισθησία της μαστογραφίας στα επίπεδα του 90-95%. Σε γυναίκες που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου και έχουν ινοκυστικούς μαστούς συστήνεται ο εξαμηνιαίος υπερηχογραφικός τους έλεγχος ή και ο τακτικός ετήσιος έλεγχος με μαγνητική μαστογραφία, χωρίς να παραλείπεται βεβαίως ο έλεγχος με μαστογραφία. 

Η μαστογραφική εμφάνιση της ινοκυστικής κατάστασης χαρακτηρίζεται από (21) :

1. Αλλαγές στην σύσταση των μαστών με ταυτόχρονη αυξημένη πυκνότητα του παρεγχύματος. Οι αλλαγές αφορούν εκτράχυνση του δικτύου του ινώδους ιστού, παρουσία μικροοζωδών σχηματισμών, ασαφοποίηση του ιστικού διαχωρισμού. Οι αλλαγές σχεδόν τυπικά είναι γενικευμένες και συμμετρικές.
2. Παρουσία καλοήθων αποτιτανώσεων (διάσπαρτων αμφοτερόπλευρων μικροαποτιτανώσεων ή στρογγύλων μακροαποτιτανώσεων). Μικροαποτιτανώσεις εμφανίζονται τακτικά στην ινοκυστική κατάσταση των μαστών. Αυτές μπορεί να έχουν την ακόλουθη μορφολογία: α) μονήρεις, στρογγυλές αποτιτανώσεις β) διάσπαρτες συμμετρικές λεπτές μικροαποτιτανώσεις, που συνήθως συνοδεύουν σκληρυντική αδένωση γ) γάλα ασβεστίου σε μικροκύστεις. Εμφανίζουν τυπική κυπελλοειδή μορφολογία και αφορούν συγκεντρώσεις γάλακτος ασβεστίου σε κυστικά διατεταμμένα λοβίδια δ) ομάδες μικροαποτιτανώσεων με τυπική λοβιδιακή κατανομή (εμφανίζουν το σχήμα και το μέγεθος ενός φυσιολογικού ή υπερτροφικού λοβιδίου).

Η διαφοροποίηση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων αποτιτανώσεων στην ινοκυστική κατάσταση είναι συχνά δύσκολη. Καλοήθεις αποτιτανώσεις μπορεί να εμφανίζονται τόσον στους πόρους όσο και στα λόβια. Στην σκληρυντική αδένωση, η υπερπλασία του μυοεπιθηλιακού και συνδετικού ιστού οδηγεί σε παραμόρφωση των λοβιδίων, γεγονός που οδηγεί σε πολυμορφισμό των μικροαποτιτανώσεων. Η δυσχέρεια στην διαφοροποίηση με βάση την μαστογραφική εικόνα οδηγεί συχνότατα σε εγχειρητική βιοψία.

3. Παρουσία κύστεων. Οι κύστεις εμφανίζονται ως στρογγυλές σκιάσεις με σαφή όρια ή με όρια που ασαφοποιούνται από τον επιπροβαλλόμενο αδενικό και ινώδη ιστό.

Η παρουσία κύστεων συμβάλλει στην μη ειδική αύξηση της πυκνότητος των μαστών. Η διάγνωση αλλά και η διαφοροποίηση των κύστεων από συμπαγείς στρογγυλές αλλοιώσεις είναι αντικείμενο υπερηχογραφικής διερεύνησης.Οι κύστεις αποτελούν διατεταμμένα περιφερικά τμήματα πόρων γεμάτα με υγρό. Οι απλές κύστεις αποτελούνται από δύο στρώματα κυττάρων, ένα εσωτερικό επιθηλιακών κυττάρων και ένα εξωτερικό μυοεπιθηλιακών κυττάρων. Είναι καλοήθεις εξεργασίες που δεν συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο καρκίνου. Ο όρος “επιπλεγμένες” κύστεις αναφέρεται σε ευρήματα από την κλινική εξέταση ή τις απεικονιστικές μεθόδους, όταν οι κύστεις επιπλέκονται, από φλεγμονή ή αιμορραγία ή περιέχουν συμπαγείς προσεκβολές στο τοίχωμα τους, ύποπτες νεοπλασματικής εξεργασίας.

Μη ειδικές μαστογραφικές εικόνες είναι πολύ συχνές στους ινοκυστικούς μαστούς. Οι περιοχές αυξημένης σκιερότητος, διαταραγμένης αρχιτεκτονικής και αστεροειδούς διαμόρφωσης είναι συχνότερες στον μαστό ινοκυστικής μορφολογίας, καθώς εστίες ίνωσης, επιθηλιακής υπερπλασίας, σκληρυντικής αδένωσης μπορεί να εμφανίσουν αντίστοιχη μαστογραφική αλλά και συνοδή κλινική σημειολογία. Με το δεδομένο και της δυσκολίας στην μαστογραφική απεικόνιση στους ινοκυστικούς μαστούς, οι περιοχές αυτές συχνά ελέγχονται με βιοψία.

 

 

Ο χειρισμός των “πιθανώς καλοήθων αλλοιώσεων”: Βιοψία ή παρακολούθηση;

 

Ο χειρισμός των ψηλαφητών αλλά και των αψηλάφητων μονήρων μαστογραφικών ανωμαλιών εμπίπτει σε μία από τις τρεις ακόλουθες κατηγορίες: α) ανωμαλίες που χρήζουν ελέγχου με βιοψία (ιστολογική) ή κυτταρολογική εξέταση, β) ανωμαλίες που είναι τυπικές καλοήθειας και δεν έχουν καμία κλινική σημασία, γ) ανωμαλίες που έχουν υψηλή πιθανότητα να είναι καλοήθεις και να χρήζουν είτε ελέγχου με ιστολογική εξέταση είτε  παρακολούθησης με μαστογραφία για να διαπιστωθεί η σταθερότητά τους. Υπάρχουν δύο βασικές αρχές που διέπουν την μαστογραφική παρακολούθηση: α) Η επαναληπτική μαστογραφία παρακολούθησης μιας βλάβης που είναι πιθανώς καλοήθης πρέπει να γίνεται μετά από  6 μήνες και β) η βλάβη πρέπει να παρακολουθηθεί για 2^1/2-3 χρόνια για να θεωρηθεί ότι παραμένει σταθερή. Σταθερή αλλοίωση για 3 χρόνια εξασφαλίζει κατά 98% την καλοήθη φύση της αλλοίωσης. Στο υπόλοιπο 2% περιλαμβάνονται αλλοιώσεις που παραμένουν σταθερές για περισσότερα από τρία χρόνια και αλλάζουν στην συνέχεια και αφορούν καρκίνους βραδείας εξέλιξης.

Σε περίπτωση που ο ακτινοδιαγνωστής έχει να αντιμετωπίσει μία πιθανώς καλοήθη βλάβη, πρέπει να ενημερώσει τόσο τον κλινικό γιατρό όσο και την ασθενή για τα ευρήματα και το επίπεδο της ασφάλειας ως προς την διάγνωση που αυτά προσφέρουν. Βασική προϋπόθεση για να επιλεγεί η διαδικασία της παρακολούθησης είναι α) να έχουν  πολύ αυστηρά εφαρμοσθεί τα ακτινομορφολογικά κριτήρια που θα χαρακτηρίζουν την βλάβη ως “πιθανώς καλοήθη” β) να έχει ενημερωθεί και να συμφωνεί με την διαδικασία της παρακολούθησης ο κλινικός γιατρός και γ) να έχει ενημερωθεί η ασθενής, η οποία να συμφωνεί ότι θα ακολουθήσει με συνέπεια την διαδικασία της παρακολούθησης και δεν θα καταληφθεί από άγχος μέχρι να συμπληρωθεί ο χρόνος που απαιτείται για την διασφάλιση της καλοήθους φύσης της βλάβης. Κάθε αλλαγή στον χρόνο, που θα περιλαμβάνει πιθανή αύξηση μεγέθους, ασαφοποίηση των ορίων ή εμφάνιση μικροαποτιτανώσεων θα αποτελέσει το ερέθισμα για ιστολογική εξέταση. Πάντως είναι υποχρέωση του ειδικού ακτινοδιαγνωστού να συμβουλεύει την διενέργεια της παρακολούθησης μιας βλάβης σε περίπτωση που πληρούνται τα κριτήρια της “πιθανώς καλοήθους βλάβης” (22).  Αυτά περιλαμβάνουν : α) ομάδα λεπτών μικροαποτιτανώσεων στρογγυλών ή ωοειδών β) μη αποτιτανωμένη, συμπαγής, μη ψηλαφητή μάζα με στρογγυλά, ωοειδή ή ήπια λοβωτά όρια, που είναι καλά περιγεγραμμένα και δεν ασαφοποιούνται από παρακείμενο ινοαδενικό ιστό γ) μη ψηλαφητή, εστιακή ασυμμετρία σκιαγράφησης, με πυκνότητα ινοαδενικού ιστού που απεικονίζεται σε δύο ορθογωνιακές προβολές δ) διάφορα εστιακά ευρήματα, όπως μονήρης διατεταμμένος πόρος χωρίς παρουσία εκκρίματος και περιοχή ήπιας αρχιτεκτονικής διαταραχής που δεν έχει κεντρικό ογκόμορφο συμπαγή πυρήνα και εμφανίζεται σε περιοχή προηγηθείσας εγχειρητικής βιοψίας ε) πολλαπλές παρόμοιες βλάβες και στους δύο μαστούς (είτε λεπτές αποτιτανώσεις, είτε περιγεγραμμένες ογκόμορφες οζώδεις σκιάσεις). Όσον αφορά τις αποτιτανώσεις μπορούν να είναι ομάδες λεπτών στρογγυλών ή ωοειδών μικροαποτιτανώσεων σε διάφορα σημεία και των δύο μαστών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Homer MJ. Breast imaging: Pitfalls, controversies and some practical thoughts. Radiologic Clinics of North America 23(3): 459-472,1985
2. Mitnick JS, Roses DF, Harris MN, Feiner HD. Circumscribed intraductal carcinoma of the breast. Radiology  170: 432-425, 1989
3. Homer MJ. Mammographic interpretation : a practical approach. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.
4. Tabar L, Dean PB, Tot T. Breast cancer : teaching atlas of mammography. 3 rd ed. Stuttgart, Germany : Thieme Verlag, 2001
5. Gordenne WH, Malchair FL. Mach bands in mammography. Radiology 169(1): 55-58, 1988
6. Tabar L, Tot T, Dean PB. Breast cancer : the art and science of early detection with mammography. Stuttgart , Germany : Thieme Verlag, 2005.
7. Moskowitz M. Minimal breast cancer redux. Radiologic Clinics of North America 21(1): 93-113, 1983
8. Meyer J E, Kopans DB. Stability of the mammographic mass: a false sense of security. American Journal of Roentgenology 137: 595-598, 1981
9. Heywang-Kobrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging : mammography, sonography, magnetic resonance imaging and interventional procedures . New York , NY. Thieme Medical, 2001.
10. D’Orsi CJ, Feldhaus L, Sonnenfeld M. Unusual lesions of the breast. Radiologic Clinics of North America 21(1): 67-80, 1983
11. Hashimoto B, Bauermeister D. Breast imaging : a correlative atlas. New York , NY : Thieme Medical, 2002
12. Sadowsky N, Kopans DB. Breast cancer. Radiologic Clinics of North America 21(1): 51-65, 1983
13. Sickles EA, Herzog KA. Intramammary scar tissue: a mimic of the appearance of carcinoma. American Journal of Roentgenology 135: 345-352, 1980
14. Μitnick J, Rones DF & Harris MN. Differentiation of postsurgical changes from carcinoma of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics 166(6) : 549-550, 1988
15. Freundlich ΙΜ, Hunter TB, Seeley GW. Computer – assisted of mammographic clustered calcifications. Clinical Radiology 40: 295-298, 1989
16. Cardenosa G. Calcifications. In : Cardenosa G. The core curriculum : breast imaging. Philadelphia , Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 135-181; 2004
17. Lanyi M. Mammography : diagnosis and morphological analysis. New York , NY: Springer, 2003
18. Barnard NJ, Georde BD, Tucker AK, Gilmore OJ. Histopathology of benign non–palpable breast lesions identified by mammography. Journal of Clinical Pathology 41 (1) : 26-30, 1988
19. Moy L, Slanetz PJ, Yeh DE . The pendant view : an additional projection to confirm the diagnosis of milk of calcium . AJR Am J Roentgenol 177:173-175, 2001
20. Jackson VP, Hedntick RE, Feig FA. Imaging of the radiographically dense breast. Radiology 188: 297, 1993
21. Feig SA. Screening strategy for breast cancer. Semin Breast Dis 2003; 6:161-172.
22. Αmerican College of Radiology . Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) : breast imaging atlas . 4^th edition . Reston , Va: American College of Radiology , 2003.