Η μαστογραφία στον έλεγχο του καρκίνου μαστού.

 

1. Η απεικόνιση με μαστογραφία

Η μαστογραφία αποτελεί μέθοδο απεικόνισης του μαζικού αδένα με τη χρήση ακτίνων–Χ . Αποτελεί την πλέον σημαντική μέθοδο απεικόνισης του μαζικού αδένα τόσο στον προληπτικό έλεγχο και όσο και στην μελέτη ασθενών με συμπτωματολογία από τους μαστούς. Είναι μέθοδος απεικόνισης μαλακών ιστών, εξαιρετικά ευαίσθητη στις μεταβολές παραμέτρων που σχετίζονται με την έκθεση στην ακτινοβολία  και την διαδικασία της εμφάνισης.

Η μαστογραφία πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1913 από τον Albert Solomon για ακτινογράφηση χειρουργικών παρασκευασμάτων. Στα 80 χρόνια που ακολούθησαν μέχρι σήμερα, πολλές αλλαγές πραγματοποιήθηκαν στην διαδικασία διενέργειας και επεξεργασίας των μαστογραφιών. Χρησιμοποιούνται αυτόνομα συστήματα μαστογραφίας με συγκεκριμένες προδιαγραφές, ειδικές πινακίδες σπανίων γαιών και φιλμ μονής επίστρωσης. Τα συστήματα μαστογραφίας είναι εφοδιασμένα με κινητά αντιδιαχυτικά διαφράγματα, ανόδους μολυβδενίου ( ή / και ροδίου),  ειδικά φίλτρα (μολυβδενίου,  ροδίου), ηλεκτροκίνητα συστήματα συμπίεσης, συστήματα αυτόματης έκθεσης. Χρησιμοποιείται αυτόματη και παρατεταμένη εμφάνιση , ειδικά προσαρμοσμένη και για αποκλειστική χρήση από το σύστημα μαστογραφίας. Το άριστο αποτέλεσμα εξασφαλίζεται με τον τακτικό ποιοτικό έλεγχο όλης της αλυσίδας παραγωγής της μαστογραφικής εικόνας. (3,8)

Η εξειδικευμένη εκπαίδευση των τεχνολόγων στη σωστή τοποθέτηση, διενέργεια των κανονικών και ειδικών λήψεων, στην ψηλάφηση των μαστών αποτελούν απαραίτητα στοιχεία της σωστής λειτουργίας του τμήματος μαστογραφίας. Το  παραϊατρικό προσωπικό πρέπει να εμφανίζει ιδιαίτερη ευαισθησία απέναντι στην αγωνία της εξεταζόμενης, στην ψυχολογία της γυναίκας και στον φόβο της καρκινοπαθούς ασθενούς.

Η άριστη τεχνική λήψεως της μαστογραφίας εξαρτάται από έναν αριθμό δυναμικά μεταβαλλόμενων παραγόντων, που επηρεάζουν το απεικονιστικό αποτέλεσμα. Η μαστογραφία απαιτεί λειτουργία μιας αλυσίδας παραγόντων και το τελικό  αποτέλεσμα δεν μπορεί να είναι καλύτερο από τον ασθενέστερο κρίκο της αλυσίδας. Η επίτευξη υψηλής σκιαγραφικής αντίθεσης (contrast) είναι πολύ σημαντική για τη διαφοροποίηση των ιστικών δομών του μαζικού αδένος και τόσον η τεχνολογία των φίλμς όσο και η τεχνική της λήψεως της εξέτασης σχετίζονται με την προσπάθεια να πετύχουν υψηλή σκιαγραφική αντίθεση. (5)

Δύο παράγοντες επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό το μαστογραφικό αποτέλεσμα : α) η σωστή τοποθέτηση του μαστού, ώστε να μην υπάρχουν περιοχές, που να μην απεικονίζονται στο πεδίο της μαστογραφίας (κίνδυνος να μείνουν αλλοιώσεις εκτός εικόνας) και β) η σωστή συμπίεση του μαζικού αδένος.

Η επαρκής και κατάλληλη τοποθέτηση του μαστού είναι πολύ σημαντικό στοιχείο για την επιτυχία της μαστογραφικής αναγνώρισης του υποκλινικού καρκίνου μαστού και δεν πρέπει να εκληφθεί ως πολυτέλεια. Η σωστή μαστογραφία αποκαλύπτει το μεγαλύτερο μέρος του μαζικού αδένα μέχρι την μασχαλιαία περιοχή και τον μείζονα θωρακικό μύ. (2)

Η σωστή μαστογραφία με την κατάλληλη τοποθέτηση είναι ελάχιστα επώδυνη για την ασθενή και επιτυγχάνεται μόνο, όταν αυτός που την εκτελεί κατανοήσει καλά την κινητικότητα του μαστού, καθώς και την ανατομία και την κινητικότητα του μείζονος θωρακικού μυός.

Η συμπίεση  α) μειώνει την απόσταση αντικειμένου – ενισχυτικής  πινακίδας μειώνοντας έτσι  την γεωμετρική ασάφεια  β) μειώνει την ασάφεια εξαιτίας κίνησης γ) μειώνει την σκεδαζόμενη ακτινοβολία βελτιώνοντας την αντίθεση  δ) ομογενοποιεί το πάχος του μαστού βελτιώνοντας την αντίθεση  ε) επιτρέπει την διαφοροποίηση μικρών αλλοιώσεων  στ) μειώνει την χρησιμοποιούμενη δόση ακτινοβολίας μειώνοντας το πάχος του μαστού.

Οι μαστογραφικές προβολές μπορεί να χωρισθούν σε τυπικές και ειδικές ( ή συμπληρωματικές). Στις τυπικές προβολές περιλαμβάνονται  η λοξή προβολή και η κεφαλουραία ή κατά μέτωπο προβολή.

Η λοξή (45^ο) προβολή (mediolateral oblique) είναι η μόνη προβολή  που μπορεί να απεικονίσει καλά ολόκληρο τον μαστό, την ουρά του και την χαμηλή μασχαλιαία περιοχή. Κριτήρια για την σωστή λοξή προβολή είναι : α) απεικόνιση ολόκληρου του μαστού β) η σκιά του μείζονος θωρακικού μυός να φθάνει στο επίπεδο της θηλής γ) η θηλή να προβάλει εκτός μαστού  δ) η ευκρινής απεικόνιση της υπομαστικής πτυχής.

Η κεφαλουραία (cranio caudal) προβολή δεν χρησιμοποιείται μόνη της , αλλά σε συνδυασμό με την λοξή για την στερεοσκοπική μελέτη αλλοιώσεων και τον ευκρινέστερο έλεγχο της οπισθοθηλαίας περιοχής. Κριτήρια για την σωστή κεφαλουραία προβολή είναι α) η προβολή της θηλής εκτός του μαστού β) η απεικόνιση του οπισθομαστικού λιπώδους ιστού.

Ορισμένες φορές για μελέτη ύποπτων περιοχών ή σχηματισμών απαιτείται διενέργεια ειδικών λήψεων, όπως λήψεων υπό πίεση (spot compression views), υπό μεγέθυνση (magnification views) ή κατ’ εφαπτόμενη (tangenital views) προκειμένου να διευκρινιστούν ασαφή ευρήματα των κανονικών προβολών.

Οι εντοπιστικές λήψεις υπό πίεση, με ή χωρίς μεγέθυνση, χρησιμοποιούνται για να διαχωριστεί μια ύποπτη σκίαση από το περιβάλλον παρέγχυμα και να αξιολογηθούν τα όρια της ύποπτης περιοχής.

Οι μεγεθυντικές λήψεις χρησιμοποιούνται κυρίως για την αξιολόγηση των μικροαποτιτανώσεων  και μελέτη των ορίων των οζωδών σκιάσεων.

Ο υπεύθυνος για την αξιολόγηση της μαστογραφίας πρέπει να γνωρίζει ότι υπάρχουν πολλές “τυφλές” περιοχές στον μαστό, που δεν απεικονίζονται ικανοποιητικά με τις τυπικές λήψεις και χρειάζονται ειδικές προβολές και τεχνική. Σε αυτές εκτός από τις εντοπιστικές και μεγεθυντικές λήψεις περιλαμβάνεται η πλαγία 90 μοιρών προβολή στην οποία καθορίζεται η σχέση της βλάβης με τον οπισθομαστικό χώρο και με το θωρακικό τοίχωμα, καθώς και άλλες ειδικές λήψεις για την καλύτερη απεικόνιση της ουράς του μαστού αλλά και της παραστερνικής περιοχής των μαστών.

Οι κατ’ εφαπτομένη λήψεις χρησιμοποιούνται κυρίως για να καθορίσουν την σχέση μιας σκίασης ή αποτιτανώσεων με το δέρμα.

Άλλες ειδικές λήψεις χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με προθέματα (τεχνική κατά Eklund για την μαστογραφική απεικόνιση του μαζικού αδένος σε ασθενείς με προθέματα σιλικόνης).

Η συγκριτική αξιολόγηση με προηγούμενες μαστογραφίες είναι χρησιμότατη μέθοδος εκτίμησης της φύσης των απεικονιζόμενων αλλοιώσεων με βάση την συμπεριφορά τους στον χρόνο αλλά και τον ρυθμό με τον οποίο μεταβάλλονται .

Η ευαισθησία της μαστογραφίας (ικανότητα της μαστογραφίας να αναγνωρίζει ογκόμορφους σχηματισμούς) κυμαίνεται  στα επίπεδα του 85%-90% (περίπου το 10% των καρκίνων δεν εντοπίζονται με την μαστογραφία).

Η ευαισθησία της μαστογραφίας σε λιπώδεις μαστούς πλησιάζει το 100%. Μειώνεται σε πυκνούς μαστούς λόγω αυξημένης  σκιερότητας του περιβάλλοντος παρεγχύματος.

Η μαστογραφία εμφανίζει υψηλή ευαισθησία (κοντά στο 100%) στον εντοπισμό καρκίνων που συνοδεύονται από αποτιτανώσεις (50% του συνόλου των καρκίνων, 30-40% των διηθητικών και 90% των  in situ συνοδεύονται από αποτιτανώσεις).

Όταν διενεργείται τακτικός προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος, περίπου το 25-35% των καρκίνων γίνονται εμφανείς μεταξύ των διαδοχικών ελέγχων (συνήθως εμφανίζοντας κλινική σημειολογία). Αυτοί ονομάζονται ενδιάμεσοι καρκίνοι (interval cancers).

Η ειδικότητα της μαστογραφίας (δυνατότητα διάγνωσης μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας) είναι χαμηλή  (65-70%). Προσφέρει υψηλή ειδικότητα στις ακόλουθες περιπτώσεις : (1)

• Αξιόπιστος αποκλεισμός ύπαρξης κακοήθειας σε λιπώδεις μαστούς.
• Σίγουρη διάγνωση καλοήθειας σε τυπικές λιπώδεις κύστεις, αμαρτώματα, λιπώματα, τυπικά αποτιτανωμένα ινοαδενώματα και ενδομαστικούς λεμφαδένες με τυπική εμφάνιση.
• Σχετικά αξιόπιστη διάγνωση καλοήθειας (98% σωστή διάγνωση) σε περίπτωση τυπικά καλά περιγεγραμμένης μάζας.
• Η ειδικότητα στην διάγνωση καρκινώματος είναι αρκετά υψηλή στις μάζες με ακτινοειδείς προσεκβολές , καθώς και στις ανομοιογενείς ανώμαλες μικροαποτιτανώσεις με κατανομή πόρων.

Υπάρχουν όμως αρκετές ύποπτες μαστογραφικές εικόνες, που αντιστοιχούν σε καλοήθεις αλλοιώσεις (αστεροειδής σκίαση όμως μπορεί να αντιπροσωπεύει και ακτινωτή ουλή και ύποπτες μικροαποτιτανώσεις μπορεί να συνοδεύουν θηλωμάτωση, θήλωμα, ινοαδένωμα, πλασματοκυτταρική  μαστίτιδα, λιπώδη νέκρωση). Καθώς και αθώες μαστογραφικές εικόνες που αντιστοιχούν σε καρκίνους (σαφώς περιγεγραμμένη σκίαση μπορεί να αφορά μυελλοειδή, θηλώδη, βλεννώδη καρκίνο). (13)

Η αξιολόγηση των μαστογραφιών πρέπει να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους ακτινολόγους που να έχουν εμπειρία τόσον στον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο, αλλά και στην αξιολόγηση και τον χειρισμό γυναικών με συμπτωματολογία  από τους μαστούς. Σημαντικότατη είναι η εμπειρία στην κλινική εξέταση των μαστών καθώς και εμπειρία στην αξιολόγηση  της επάρκειας ή μη της μαστογραφίας. Είναι γνωστό ότι η  μαστογραφία δεν μπορεί να υποκαταστήσει την προσεκτική και λεπτομερή κλινική εξέταση.

Όταν υπάρχει ένα αμφισβητούμενο ή ύποπτο κλινικό εύρημα απαιτείται περαιτέρω έλεγχος (μαστογραφία, υπερηχογράφημα μαστών και διαδερμική παρακέντηση ή βιοψία) προκειμένου να αποφευχθεί η άσκοπη εγχειρητική βιοψία σε καλοήθεις όγκους (λιπώματα, αμαρτώματα, λιπώδεις κύστεις, απλές κύστεις, σίγουρα ινοαδενώματα) και να αποκλεισθεί η απώλεια μικρών υποκλινικών καρκινικών αλλοιώσεων. (9)

Η διατήρηση της ευαισθησίας της μαστογραφίας σε υψηλά επίπεδα επιτυγχάνεται με τον συνεχή έλεγχο όλων των διαδικασιών εκτέλεσης, επεξεργασίας και αξιολόγησης της μεθόδου, όπως καθορίζεται από προγράμματα ποιοτικού ελέγχου, που έχουν εκπονηθεί και εφαρμόζονται στις χώρες του Δυτικού κόσμου , όπου η μαστογραφία είναι πολύ διαδεδομένη λόγω της μεγάλης συχνότητος εμφάνισης καρκίνου μαστού. (6)

Η επιτυχία στην μαστογραφία είναι παραγωγή υψηλής ποιότητος απεικονιστικού αποτελέσματος, με την ελάχιστη δόση ακτινοβολίας στον ασθενή, έτσι ώστε να μπορεί να εξαχθεί το καλύτερο δυνατό διαγνωστικό αποτέλεσμα. Πολλοί μπορεί να είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα της μαστογραφίας, όπως τεχνικοί παράγοντες, που σχετίζονται με το σύστημα της μαστογραφίας και την διαδικασία εμφάνισης, παράγοντες που σχετίζονται με την τεχνική της εξέτασης και την διαγνωστική ικανότητα του ακτινολόγου. Όλες οι παράμετροι αυτές πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να αξιολογούνται σε ένα πρόγραμμα ποιοτικού ελέγχου. (4)

Προκειμένου η ποιότητα της μαστογραφικής εικόνας να βρίσκεται σε επίπεδα πρέπει η διαδικασία έκθεσης και εμφάνισης να ελέγχεται καθημερινά με μέτρηση ευαισθησίας (σενσιτομετρία) και με έκθεση ομοιώματος (phantom). Η σενσιτομετρία ελέγχει την κατάσταση του εμφανιστηρίου, ενώ η έκθεση του phantom παρέχει έναν συνολικό έλεγχο του συστήματος.

Η ποιότης της δέσμης σχετίζεται με την σκιαγραφική αντίθεση (contrast) που είναι απαραίτητη για το καλό απεικονιστικό αποτέλεσμα. Για συστήματα με αντιδιαχυτικό διάφραγμα (grid) χρησιμοποιείται δέσμη 25-30 KV, λυχνία μολυβδενίου και φίλτρο μολυβδενίου πάχους τουλάχιστον 0,003mm.

Η παρουσία συστήματος αυτόματης έκθεσης (AEC) είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση των παραγομένων εικόνων, (σχετίζεται με το πάχος του μαστού) και την επαναληψιμότητα των εικόνων μαστογραφίας.

Η άριστη συμπίεση αποτελεί σημαντικό στοιχείο της σωστής διαδικασίας. Μειώνει την διαχεόμενη ακτινοβολία με αποτέλεσμα αύξηση του contrast και μείωση της δόσης ακτινοβολίας.

Η παρουσία αντιδιαχυτικού διαφράγματος και το μικρό μέγεθος εστίας (κάτω των 3mm – επιθυμητή και δεύτερη εστία 1mm) αποτελούν στοιχεία, που θεωρούνται απαραίτητα για την αξιοπιστία ενός συγχρόνου συστήματος μαστογραφίας.

Η μέση απορροφούμενη δόση για μαστό που αποτελείται κατά 50% από λίπος και 50% από αδενικό ιστό πρέπει να 1,1 – 1,8 mGy. (7)

Η σωστή επιλογή φιλμ  και ενισχυτικής πινακίδας είναι στοιχείο που συμβάλλουν σημαντικά στην ποιότητα του απεικονιστικού αποτελέσματος και στην μείωση της δόσης. Χρησιμοποιούνται απαραίτητα φιλμ μονής επίστρωσης και μονές πινακίδες σπανίων γαιών. Οι συνθήκες συσκότισης του εμφανιστηρίου , ο σωστός χώρος μελέτης των μαστογραφιών και ο φωτισμός του διαφανοσκοπίου, όπου γίνεται η ανάγνωση των μαστογραφιών, είναι παράμετροι που μπορεί να δυσχεράνουν την διάγνωση και να επιτρέψουν την μη αναγνώριση μικρών αλλοιώσεων σε περίπτωση που δεν τηρούνται οι απαραίτητες προδιαγραφές.

 

2. Η φυσιολογική μαστογραφική απεικόνιση – Οι ανατομικές και απεικονιστικές  αλλαγές με την ηλικία

Ο μαζικός αδένας αλλάζει με την ηλικία. Στις νέες γυναίκες ο μαζικός αδένας είναι πυκνός και το παρέγχυμα πλούσιο. Ο αδενικός ιστός απεικονίζεται ακτινοσκιερός στην μαστογραφία, ενώ το λίπος ακτινοδιαυγαστικό. Οι μαστοί στην νεαρή ηλικία είναι ομοιογενώς ακτινοσκιεροί («λευκοί»)  μαστογραφικά  και η διάκριση των σκιερών όζων δύσκολη. (10)

Με την πάροδο της ηλικίας ο λιπώδης ιστός του παρεγχύματος αυξάνει εις βάρος του αδενικού ( λιπώδης υποστροφή ), γεγονός που οδηγεί σε χαλάρωση και πτώση των μαστών. Δημιουργούνται νησίδες λίπους μεταξύ των στοιχείων του αδενικού ιστού (ακτινοδιαυγαστικές – «μαύρες» περιοχές), που επιτρέπουν στην μαστογραφία την ευχερέστερη αναγνώριση των ακτινοσκιερών ογκόμορφων εξεργασιών.

Η αυξημένη περιεκτικότης των μαστών σε λίπος στις ηλικιωμένες γυναίκες είναι υπεύθυνη για την καλύτερη διαγνωστική δυνατότητα των μαστογραφιών σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Το λίπος απεικονίζεται ομοιόμορφα διαυγαστικό και κάθε μικρή οζώδης σκίαση διαμέτρου ελάχιστων χιλιοστών, γίνεται πολύ εύκολα αντιληπτή στον λιπώδη μαστό. (11)

Τα λόβια δεν απεικονίζονται συνήθως, εκτός αν είναι διογκωμένα, όπως σε περιπτώσεις ινοκυστικής αλλαγής, σε αδένωση και σκληρυντική αδένωση. Σε αυτήν την περίπτωση απεικονίζονται ως μικρές διάσπαρτες οζώδεις σκιάσεις (μικρές «λευκές» περιοχές).

Οι αρτηρίες απεικονίζονται ως οφιοειδούς πορείας γραμμοειδείς σκιάσεις, που δεν κατευθύνονται προς την θηλή, ενώ οι φλέβες έχουν πιο ομαλή πορεία και μεγαλύτερο εύρος.

Οι σύνδεσμοι του Cooper είναι λεπτοί τοξοειδείς σχηματισμοί που διατρέχουν το υποδόριο λίπος και συνέχουν το παρέγχυμα του μαστού με το δέρμα.

Στην περίοδο της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας παρατηρείται έντονη ανάπτυξη και υπερπλασία του αδενικού ιστού και η αναγνώριση μαστογραφικών  αλλοιώσεων είναι δυσχερέστατη. Μόνον η αναγνώριση αποτιτανώσεων δεν εμποδίζεται, καθώς η αναγνώρισή τους δεν σχετίζεται με την σύσταση των μαστών. (12)

Η υπερηχογραφία είναι μέθοδος πολύ αξιόπιστη για τον έλεγχο ψηλαφητής σκληρίας σε νεανικό μαστό καθώς και στην διάρκεια της εγκυμοσύνης σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση ή/και με μαστογραφία.

Πρέπει πάντως να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα σημεία σχετικά με την χρησιμοποίηση ή μη  της μαστογραφίας στον  νεανικό μαστό και στην εγκυμοσύνη :

α) Αρνητική μαστογραφία δεν πρέπει να λαμβάνεται  υπόψη επί ύποπτου κλινικού ευρήματος 

β) Πριν από την διενέργεια κάθε βιοψίας πρέπει να γίνεται μαστογραφία και

γ) Σε ύποπτη κλινικώς σκληρία διενεργείται μαστογραφία ασχέτως ηλικίας και κατάστασης εγκυμοσύνης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Azzopardi JG. Problems in breast pathology. London, England : Saunders, 1979
2. Eklund GW, Gardenosa G. The art of mammographic positioning. Radiol Clin North Amer

      1992;30:21-53.

3. American Association of Physicists in Medicine 1990. Equipment requirements and quality control for mammography.
4. Hendrick RE. Standardization of image quality and radiation dose in mammography. Radiology 1990; 174: 648-654.
5. Moores BM, Henshaw ET, Watkinson SA, Pearcey BJ . Practical guide to quality assurance in medical imaging.1987, Wiley, Chichester.
6. Cowen AR, Coleman NJ. Design of test objects and phantoms for quality control in

      mammographic screening. In: Physics in Diagnostic Radiology. IPSM Report 61. Institute  

      of Physical Sciences in      Medicine, York, 1990; PP 30-36.

7. Yaffe MJ, Johns PC, Nishikawa RM, Mawdsley GE, Caldwell CB. Anthropomorphic radiologic phantoms. Radiology 1986; 158:550-552.
8. White DR, Tucker AK. A test object for assessing image quality in mammography. British Journal of Radiology 1980; 53:331-335.
9. Kinne DW, Kopans DB. Physical examination and mammography in the diagnosis of breast disease. In: Breast diseases. JB Lippincott, Pennsylvania, ch 3, 1987.
10. Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 1976; 126:1130-1139.
11. Wolfe JN. Breast parenchymal patterns and their changes with age. Radiology 1976;121:545-552.
12. Kopans DB, Swann CA, White G. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989; 171:639-643.
13. Urbanski S, Jensen WM, Cooke G, Mc Farlane D, Shannon P, Kmikov V, Boyd NF. The association of histological and radiological indicators of breast cancer risk. BJC 1988; 58:474-479.