Λεπτομέρειες

Κατηγορία: ΓΝΩΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ

Δημοσιεύθηκε : 19 Σεπτεμβρίου 2018

Εμφανίσεις: 0

Η μαστογραφία στον έλεγχο του καρκίνου μαστού.

 

1. Η απεικόνιση με μαστογραφία

Η μαστογραφία αποτελεί μέθοδο απεικόνισης του μαζικού αδένα με τη χρήση ακτίνων–Χ . Αποτελεί την πλέον σημαντική μέθοδο απεικόνισης του μαζικού αδένα τόσο στον προληπτικό έλεγχο και όσο και στην μελέτη ασθενών με συμπτωματολογία από τους μαστούς. Είναι μέθοδος απεικόνισης μαλακών ιστών, εξαιρετικά ευαίσθητη στις μεταβολές παραμέτρων που σχετίζονται με την έκθεση στην ακτινοβολία  και την διαδικασία της εμφάνισης.

Η μαστογραφία πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1913 από τον Albert Solomon για ακτινογράφηση χειρουργικών παρασκευασμάτων. Στα 80 χρόνια που ακολούθησαν μέχρι σήμερα, πολλές αλλαγές πραγματοποιήθηκαν στην διαδικασία διενέργειας και επεξεργασίας των μαστογραφιών. Χρησιμοποιούνται αυτόνομα συστήματα μαστογραφίας με συγκεκριμένες προδιαγραφές, ειδικές πινακίδες σπανίων γαιών και φιλμ μονής επίστρωσης. Τα συστήματα μαστογραφίας είναι εφοδιασμένα με κινητά αντιδιαχυτικά διαφράγματα, ανόδους μολυβδενίου ( ή / και ροδίου),  ειδικά φίλτρα (μολυβδενίου,  ροδίου), ηλεκτροκίνητα συστήματα συμπίεσης, συστήματα αυτόματης έκθεσης. Χρησιμοποιείται αυτόματη και παρατεταμένη εμφάνιση , ειδικά προσαρμοσμένη και για αποκλειστική χρήση από το σύστημα μαστογραφίας. Το άριστο αποτέλεσμα εξασφαλίζεται με τον τακτικό ποιοτικό έλεγχο όλης της αλυσίδας παραγωγής της μαστογραφικής εικόνας. (3,8)

Η εξειδικευμένη εκπαίδευση των τεχνολόγων στη σωστή τοποθέτηση, διενέργεια των κανονικών και ειδικών λήψεων, στην ψηλάφηση των μαστών αποτελούν απαραίτητα στοιχεία της σωστής λειτουργίας του τμήματος μαστογραφίας. Το  παραϊατρικό προσωπικό πρέπει να εμφανίζει ιδιαίτερη ευαισθησία απέναντι στην αγωνία της εξεταζόμενης, στην ψυχολογία της γυναίκας και στον φόβο της καρκινοπαθούς ασθενούς.

Η άριστη τεχνική λήψεως της μαστογραφίας εξαρτάται από έναν αριθμό δυναμικά μεταβαλλόμενων παραγόντων, που επηρεάζουν το απεικονιστικό αποτέλεσμα. Η μαστογραφία απαιτεί λειτουργία μιας αλυσίδας παραγόντων και το τελικό  αποτέλεσμα δεν μπορεί να είναι καλύτερο από τον ασθενέστερο κρίκο της αλυσίδας. Η επίτευξη υψηλής σκιαγραφικής αντίθεσης (contrast) είναι πολύ σημαντική για τη διαφοροποίηση των ιστικών δομών του μαζικού αδένος και τόσον η τεχνολογία των φίλμς όσο και η τεχνική της λήψεως της εξέτασης σχετίζονται με την προσπάθεια να πετύχουν υψηλή σκιαγραφική αντίθεση. (5)

Δύο παράγοντες επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό το μαστογραφικό αποτέλεσμα : α) η σωστή τοποθέτηση του μαστού, ώστε να μην υπάρχουν περιοχές, που να μην απεικονίζονται στο πεδίο της μαστογραφίας (κίνδυνος να μείνουν αλλοιώσεις εκτός εικόνας) και β) η σωστή συμπίεση του μαζικού αδένος.

Η επαρκής και κατάλληλη τοποθέτηση του μαστού είναι πολύ σημαντικό στοιχείο για την επιτυχία της μαστογραφικής αναγνώρισης του υποκλινικού καρκίνου μαστού και δεν πρέπει να εκληφθεί ως πολυτέλεια. Η σωστή μαστογραφία αποκαλύπτει το μεγαλύτερο μέρος του μαζικού αδένα μέχρι την μασχαλιαία περιοχή και τον μείζονα θωρακικό μύ. (2)

Η σωστή μαστογραφία με την κατάλληλη τοποθέτηση είναι ελάχιστα επώδυνη για την ασθενή και επιτυγχάνεται μόνο, όταν αυτός που την εκτελεί κατανοήσει καλά την κινητικότητα του μαστού, καθώς και την ανατομία και την κινητικότητα του μείζονος θωρακικού μυός.

Η συμπίεση  α) μειώνει την απόσταση αντικειμένου – ενισχυτικής  πινακίδας μειώνοντας έτσι  την γεωμετρική ασάφεια  β) μειώνει την ασάφεια εξαιτίας κίνησης γ) μειώνει την σκεδαζόμενη ακτινοβολία βελτιώνοντας την αντίθεση  δ) ομογενοποιεί το πάχος του μαστού βελτιώνοντας την αντίθεση  ε) επιτρέπει την διαφοροποίηση μικρών αλλοιώσεων  στ) μειώνει την χρησιμοποιούμενη δόση ακτινοβολίας μειώνοντας το πάχος του μαστού.

Οι μαστογραφικές προβολές μπορεί να χωρισθούν σε τυπικές και ειδικές ( ή συμπληρωματικές). Στις τυπικές προβολές περιλαμβάνονται  η λοξή προβολή και η κεφαλουραία ή κατά μέτωπο προβολή.

Η λοξή (45^ο) προβολή (mediolateral oblique) είναι η μόνη προβολή  που μπορεί να απεικονίσει καλά ολόκληρο τον μαστό, την ουρά του και την χαμηλή μασχαλιαία περιοχή. Κριτήρια για την σωστή λοξή προβολή είναι : α) απεικόνιση ολόκληρου του μαστού β) η σκιά του μείζονος θωρακικού μυός να φθάνει στο επίπεδο της θηλής γ) η θηλή να προβάλει εκτός μαστού  δ) η ευκρινής απεικόνιση της υπομαστικής πτυχής.

Η κεφαλουραία (cranio caudal) προβολή δεν χρησιμοποιείται μόνη της , αλλά σε συνδυασμό με την λοξή για την στερεοσκοπική μελέτη αλλοιώσεων και τον ευκρινέστερο έλεγχο της οπισθοθηλαίας περιοχής. Κριτήρια για την σωστή κεφαλουραία προβολή είναι α) η προβολή της θηλής εκτός του μαστού β) η απεικόνιση του οπισθομαστικού λιπώδους ιστού.

Ορισμένες φορές για μελέτη ύποπτων περιοχών ή σχηματισμών απαιτείται διενέργεια ειδικών λήψεων, όπως λήψεων υπό πίεση (spot compression views), υπό μεγέθυνση (magnification views) ή κατ’ εφαπτόμενη (tangenital views) προκειμένου να διευκρινιστούν ασαφή ευρήματα των κανονικών προβολών.

Οι εντοπιστικές λήψεις υπό πίεση, με ή χωρίς μεγέθυνση, χρησιμοποιούνται για να διαχωριστεί μια ύποπτη σκίαση από το περιβάλλον παρέγχυμα και να αξιολογηθούν τα όρια της ύποπτης περιοχής.

Οι μεγεθυντικές λήψεις χρησιμοποιούνται κυρίως για την αξιολόγηση των μικροαποτιτανώσεων  και μελέτη των ορίων των οζωδών σκιάσεων.

Ο υπεύθυνος για την αξιολόγηση της μαστογραφίας πρέπει να γνωρίζει ότι υπάρχουν πολλές “τυφλές” περιοχές στον μαστό, που δεν απεικονίζονται ικανοποιητικά με τις τυπικές λήψεις και χρειάζονται ειδικές προβολές και τεχνική. Σε αυτές εκτός από τις εντοπιστικές και μεγεθυντικές λήψεις περιλαμβάνεται η πλαγία 90 μοιρών προβολή στην οποία καθορίζεται η σχέση της βλάβης με τον οπισθομαστικό χώρο και με το θωρακικό τοίχωμα, καθώς και άλλες ειδικές λήψεις για την καλύτερη απεικόνιση της ουράς του μαστού αλλά και της παραστερνικής περιοχής των μαστών.

Οι κατ’ εφαπτομένη λήψεις χρησιμοποιούνται κυρίως για να καθορίσουν την σχέση μιας σκίασης ή αποτιτανώσεων με το δέρμα.

Άλλες ειδικές λήψεις χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με προθέματα (τεχνική κατά Eklund για την μαστογραφική απεικόνιση του μαζικού αδένος σε ασθενείς με προθέματα σιλικόνης).

Η συγκριτική αξιολόγηση με προηγούμενες μαστογραφίες είναι χρησιμότατη μέθοδος εκτίμησης της φύσης των απεικονιζόμενων αλλοιώσεων με βάση την συμπεριφορά τους στον χρόνο αλλά και τον ρυθμό με τον οποίο μεταβάλλονται .

Η ευαισθησία της μαστογραφίας (ικανότητα της μαστογραφίας να αναγνωρίζει ογκόμορφους σχηματισμούς) κυμαίνεται  στα επίπεδα του 85%-90% (περίπου το 10% των καρκίνων δεν εντοπίζονται με την μαστογραφία).

Η ευαισθησία της μαστογραφίας σε λιπώδεις μαστούς πλησιάζει το 100%. Μειώνεται σε πυκνούς μαστούς λόγω αυξημένης  σκιερότητας του περιβάλλοντος παρεγχύματος.

Η μαστογραφία εμφανίζει υψηλή ευαισθησία (κοντά στο 100%) στον εντοπισμό καρκίνων που συνοδεύονται από αποτιτανώσεις (50% του συνόλου των καρκίνων, 30-40% των διηθητικών και 90% των  in situ συνοδεύονται από αποτιτανώσεις).

Όταν διενεργείται τακτικός προληπτικός μαστογραφικός έλεγχος, περίπου το 25-35% των καρκίνων γίνονται εμφανείς μεταξύ των διαδοχικών ελέγχων (συνήθως εμφανίζοντας κλινική σημειολογία). Αυτοί ονομάζονται ενδιάμεσοι καρκίνοι (interval cancers).

Η ειδικότητα της μαστογραφίας (δυνατότητα διάγνωσης μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας) είναι χαμηλή  (65-70%). Προσφέρει υψηλή ειδικότητα στις ακόλουθες περιπτώσεις : (1)

• Αξιόπιστος αποκλεισμός ύπαρξης κακοήθειας σε λιπώδεις μαστούς.
• Σίγουρη διάγνωση καλοήθειας σε τυπικές λιπώδεις κύστεις, αμαρτώματα, λιπώματα, τυπικά αποτιτανωμένα ινοαδενώματα και ενδομαστικούς λεμφαδένες με τυπική εμφάνιση.
• Σχετικά αξιόπιστη διάγνωση καλοήθειας (98% σωστή διάγνωση) σε περίπτωση τυπικά καλά περιγεγραμμένης μάζας.
• Η ειδικότητα στην διάγνωση καρκινώματος είναι αρκετά υψηλή στις μάζες με ακτινοειδείς προσεκβολές , καθώς και στις ανομοιογενείς ανώμαλες μικροαποτιτανώσεις με κατανομή πόρων.

Υπάρχουν όμως αρκετές ύποπτες μαστογραφικές εικόνες, που αντιστοιχούν σε καλοήθεις αλλοιώσεις (αστεροειδής σκίαση όμως μπορεί να αντιπροσωπεύει και ακτινωτή ουλή και ύποπτες μικροαποτιτανώσεις μπορεί να συνοδεύουν θηλωμάτωση, θήλωμα, ινοαδένωμα, πλασματοκυτταρική  μαστίτιδα, λιπώδη νέκρωση). Καθώς και αθώες μαστογραφικές εικόνες που αντιστοιχούν σε καρκίνους (σαφώς περιγεγραμμένη σκίαση μπορεί να αφορά μυελλοειδή, θηλώδη, βλεννώδη καρκίνο). (13)

Η αξιολόγηση των μαστογραφιών πρέπει να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένους ακτινολόγους που να έχουν εμπειρία τόσον στον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο, αλλά και στην αξιολόγηση και τον χειρισμό γυναικών με συμπτωματολογία  από τους μαστούς. Σημαντικότατη είναι η εμπειρία στην κλινική εξέταση των μαστών καθώς και εμπειρία στην αξιολόγηση  της επάρκειας ή μη της μαστογραφίας. Είναι γνωστό ότι η  μαστογραφία δεν μπορεί να υποκαταστήσει την προσεκτική και λεπτομερή κλινική εξέταση.

Όταν υπάρχει ένα αμφισβητούμενο ή ύποπτο κλινικό εύρημα απαιτείται περαιτέρω έλεγχος (μαστογραφία, υπερηχογράφημα μαστών και διαδερμική παρακέντηση ή βιοψία) προκειμένου να αποφευχθεί η άσκοπη εγχειρητική βιοψία σε καλοήθεις όγκους (λιπώματα, αμαρτώματα, λιπώδεις κύστεις, απλές κύστεις, σίγουρα ινοαδενώματα) και να αποκλεισθεί η απώλεια μικρών υποκλινικών καρκινικών αλλοιώσεων. (9)

Η διατήρηση της ευαισθησίας της μαστογραφίας σε υψηλά επίπεδα επιτυγχάνεται με τον συνεχή έλεγχο όλων των διαδικασιών εκτέλεσης, επεξεργασίας και αξιολόγησης της μεθόδου, όπως καθορίζεται από προγράμματα ποιοτικού ελέγχου, που έχουν εκπονηθεί και εφαρμόζονται στις χώρες του Δυτικού κόσμου , όπου η μαστογραφία είναι πολύ διαδεδομένη λόγω της μεγάλης συχνότητος εμφάνισης καρκίνου μαστού. (6)

Η επιτυχία στην μαστογραφία είναι παραγωγή υψηλής ποιότητος απεικονιστικού αποτελέσματος, με την ελάχιστη δόση ακτινοβολίας στον ασθενή, έτσι ώστε να μπορεί να εξαχθεί το καλύτερο δυνατό διαγνωστικό αποτέλεσμα. Πολλοί μπορεί να είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα της μαστογραφίας, όπως τεχνικοί παράγοντες, που σχετίζονται με το σύστημα της μαστογραφίας και την διαδικασία εμφάνισης, παράγοντες που σχετίζονται με την τεχνική της εξέτασης και την διαγνωστική ικανότητα του ακτινολόγου. Όλες οι παράμετροι αυτές πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να αξιολογούνται σε ένα πρόγραμμα ποιοτικού ελέγχου. (4)

Προκειμένου η ποιότητα της μαστογραφικής εικόνας να βρίσκεται σε επίπεδα πρέπει η διαδικασία έκθεσης και εμφάνισης να ελέγχεται καθημερινά με μέτρηση ευαισθησίας (σενσιτομετρία) και με έκθεση ομοιώματος (phantom). Η σενσιτομετρία ελέγχει την κατάσταση του εμφανιστηρίου, ενώ η έκθεση του phantom παρέχει έναν συνολικό έλεγχο του συστήματος.

Η ποιότης της δέσμης σχετίζεται με την σκιαγραφική αντίθεση (contrast) που είναι απαραίτητη για το καλό απεικονιστικό αποτέλεσμα. Για συστήματα με αντιδιαχυτικό διάφραγμα (grid) χρησιμοποιείται δέσμη 25-30 KV, λυχνία μολυβδενίου και φίλτρο μολυβδενίου πάχους τουλάχιστον 0,003mm.

Η παρουσία συστήματος αυτόματης έκθεσης (AEC) είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση των παραγομένων εικόνων, (σχετίζεται με το πάχος του μαστού) και την επαναληψιμότητα των εικόνων μαστογραφίας.

Η άριστη συμπίεση αποτελεί σημαντικό στοιχείο της σωστής διαδικασίας. Μειώνει την διαχεόμενη ακτινοβολία με αποτέλεσμα αύξηση του contrast και μείωση της δόσης ακτινοβολίας.

Η παρουσία αντιδιαχυτικού διαφράγματος και το μικρό μέγεθος εστίας (κάτω των 3mm – επιθυμητή και δεύτερη εστία 1mm) αποτελούν στοιχεία, που θεωρούνται απαραίτητα για την αξιοπιστία ενός συγχρόνου συστήματος μαστογραφίας.

Η μέση απορροφούμενη δόση για μαστό που αποτελείται κατά 50% από λίπος και 50% από αδενικό ιστό πρέπει να 1,1 – 1,8 mGy. (7)

Η σωστή επιλογή φιλμ  και ενισχυτικής πινακίδας είναι στοιχείο που συμβάλλουν σημαντικά στην ποιότητα του απεικονιστικού αποτελέσματος και στην μείωση της δόσης. Χρησιμοποιούνται απαραίτητα φιλμ μονής επίστρωσης και μονές πινακίδες σπανίων γαιών. Οι συνθήκες συσκότισης του εμφανιστηρίου , ο σωστός χώρος μελέτης των μαστογραφιών και ο φωτισμός του διαφανοσκοπίου, όπου γίνεται η ανάγνωση των μαστογραφιών, είναι παράμετροι που μπορεί να δυσχεράνουν την διάγνωση και να επιτρέψουν την μη αναγνώριση μικρών αλλοιώσεων σε περίπτωση που δεν τηρούνται οι απαραίτητες προδιαγραφές.

 

2. Η φυσιολογική μαστογραφική απεικόνιση – Οι ανατομικές και απεικονιστικές  αλλαγές με την ηλικία

Ο μαζικός αδένας αλλάζει με την ηλικία. Στις νέες γυναίκες ο μαζικός αδένας είναι πυκνός και το παρέγχυμα πλούσιο. Ο αδενικός ιστός απεικονίζεται ακτινοσκιερός στην μαστογραφία, ενώ το λίπος ακτινοδιαυγαστικό. Οι μαστοί στην νεαρή ηλικία είναι ομοιογενώς ακτινοσκιεροί («λευκοί»)  μαστογραφικά  και η διάκριση των σκιερών όζων δύσκολη. (10)

Με την πάροδο της ηλικίας ο λιπώδης ιστός του παρεγχύματος αυξάνει εις βάρος του αδενικού ( λιπώδης υποστροφή ), γεγονός που οδηγεί σε χαλάρωση και πτώση των μαστών. Δημιουργούνται νησίδες λίπους μεταξύ των στοιχείων του αδενικού ιστού (ακτινοδιαυγαστικές – «μαύρες» περιοχές), που επιτρέπουν στην μαστογραφία την ευχερέστερη αναγνώριση των ακτινοσκιερών ογκόμορφων εξεργασιών.

Η αυξημένη περιεκτικότης των μαστών σε λίπος στις ηλικιωμένες γυναίκες είναι υπεύθυνη για την καλύτερη διαγνωστική δυνατότητα των μαστογραφιών σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Το λίπος απεικονίζεται ομοιόμορφα διαυγαστικό και κάθε μικρή οζώδης σκίαση διαμέτρου ελάχιστων χιλιοστών, γίνεται πολύ εύκολα αντιληπτή στον λιπώδη μαστό. (11)

Τα λόβια δεν απεικονίζονται συνήθως, εκτός αν είναι διογκωμένα, όπως σε περιπτώσεις ινοκυστικής αλλαγής, σε αδένωση και σκληρυντική αδένωση. Σε αυτήν την περίπτωση απεικονίζονται ως μικρές διάσπαρτες οζώδεις σκιάσεις (μικρές «λευκές» περιοχές).

Οι αρτηρίες απεικονίζονται ως οφιοειδούς πορείας γραμμοειδείς σκιάσεις, που δεν κατευθύνονται προς την θηλή, ενώ οι φλέβες έχουν πιο ομαλή πορεία και μεγαλύτερο εύρος.

Οι σύνδεσμοι του Cooper είναι λεπτοί τοξοειδείς σχηματισμοί που διατρέχουν το υποδόριο λίπος και συνέχουν το παρέγχυμα του μαστού με το δέρμα.

Στην περίοδο της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας παρατηρείται έντονη ανάπτυξη και υπερπλασία του αδενικού ιστού και η αναγνώριση μαστογραφικών  αλλοιώσεων είναι δυσχερέστατη. Μόνον η αναγνώριση αποτιτανώσεων δεν εμποδίζεται, καθώς η αναγνώρισή τους δεν σχετίζεται με την σύσταση των μαστών. (12)

Η υπερηχογραφία είναι μέθοδος πολύ αξιόπιστη για τον έλεγχο ψηλαφητής σκληρίας σε νεανικό μαστό καθώς και στην διάρκεια της εγκυμοσύνης σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση ή/και με μαστογραφία.

Πρέπει πάντως να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα σημεία σχετικά με την χρησιμοποίηση ή μη  της μαστογραφίας στον  νεανικό μαστό και στην εγκυμοσύνη :

α) Αρνητική μαστογραφία δεν πρέπει να λαμβάνεται  υπόψη επί ύποπτου κλινικού ευρήματος 

β) Πριν από την διενέργεια κάθε βιοψίας πρέπει να γίνεται μαστογραφία και

γ) Σε ύποπτη κλινικώς σκληρία διενεργείται μαστογραφία ασχέτως ηλικίας και κατάστασης εγκυμοσύνης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Azzopardi JG. Problems in breast pathology. London, England : Saunders, 1979
2. Eklund GW, Gardenosa G. The art of mammographic positioning. Radiol Clin North Amer

      1992;30:21-53.

3. American Association of Physicists in Medicine 1990. Equipment requirements and quality control for mammography.
4. Hendrick RE. Standardization of image quality and radiation dose in mammography. Radiology 1990; 174: 648-654.
5. Moores BM, Henshaw ET, Watkinson SA, Pearcey BJ . Practical guide to quality assurance in medical imaging.1987, Wiley, Chichester.
6. Cowen AR, Coleman NJ. Design of test objects and phantoms for quality control in

      mammographic screening. In: Physics in Diagnostic Radiology. IPSM Report 61. Institute  

      of Physical Sciences in      Medicine, York, 1990; PP 30-36.

7. Yaffe MJ, Johns PC, Nishikawa RM, Mawdsley GE, Caldwell CB. Anthropomorphic radiologic phantoms. Radiology 1986; 158:550-552.
8. White DR, Tucker AK. A test object for assessing image quality in mammography. British Journal of Radiology 1980; 53:331-335.
9. Kinne DW, Kopans DB. Physical examination and mammography in the diagnosis of breast disease. In: Breast diseases. JB Lippincott, Pennsylvania, ch 3, 1987.
10. Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer. AJR 1976; 126:1130-1139.
11. Wolfe JN. Breast parenchymal patterns and their changes with age. Radiology 1976;121:545-552.
12. Kopans DB, Swann CA, White G. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989; 171:639-643.
13. Urbanski S, Jensen WM, Cooke G, Mc Farlane D, Shannon P, Kmikov V, Boyd NF. The association of histological and radiological indicators of breast cancer risk. BJC 1988; 58:474-479.

Λεπτομέρειες

Κατηγορία: ΓΝΩΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ

Δημοσιεύθηκε : 18 Σεπτεμβρίου 2018

Εμφανίσεις: 0

 

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ – ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

 

                                                                                                Νικόλαος Δημητρόπουλος

Εισαγωγή

Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού αποτελούν την μεγάλη πλειοψηφία των παθολογικών καταστάσεων του μαστού τόσον από πλευράς κλινικής όσον και από  πλευράς ακτινολογικής απόψεως. Το 90% των περιστατικών που προβληματίζουν τον κλινικό γιατρό αφορούν καλοήθεις καταστάσεις. Ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό των αλλοιώσεων που εμφανίζονται στον ειδικό ακτινοδιαγνωστή από το μαστογραφικό screening  σε ασυμπτωματικές γυναίκες αφορά καλοήθεις αλλοιώσεις.

Από τις πλέον σημαντικές συνεισφορές του ακτινοδιαγνωστή στην διαχείριση των ασθενών με συμπτώματα από τους μαστούς είναι η ικανότητα να αναγνωρίζει τις καλοήθεις αλλοιώσεις και έτσι να μειώνει το άγχος και τις άχρηστες εξετάσεις, που συσχετίζονται με ψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων και άχρηστες βιοψίες για καλοήθεις αλλοιώσεις. Από την άλλη πλευρά είναι επίσης πολύ σημαντικό να μειώνει τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, μη χάνοντας έτσι πολύτιμο χρόνο και καθυστερώντας την διάγνωση και την έγκαιρη αντιμετώπιση των καρκίνων του μαστού.

Είναι δεδομένο ότι είναι αρκετά δύσκολο και όχι πάντα δυνατό να γίνει διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών, με βάση την μαστογραφική εικόνα μόνον. Οι μαστογραφικές εικόνες που αξιολογούνται είναι α) οι ογκόμορφες αλλοιώσεις β) οι διαταραχές της αρχιτεκτονικής και γ) οι αποτιτανώσεις.

Η σημειολογική ανάλυση διαφόρων χαρακτηριστικών αυτών των τριών ομάδων αλλοιώσεων, μπορεί να δώσει σοβαρά διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία που σχετίζονται με την φύση τους. Σε περίπτωση που η διάγνωση δεν είναι δυνατόν να τεθεί από την μαστογραφική εικόνα, άλλες απεικονιστικές μέθοδοι μπορούν να δώσουν συμπληρωματικές πληροφορίες, όπως η υπερηχογραφία και η μαγνητική μαστογραφία αλλά και η κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση υλικού που προκύπτει από ελεύθερες παρακεντήσεις ή καθοδηγούμενες απεικονιστικά επεμβατικές πράξεις (παρακέντηση με λεπτή βελόνα - FNA, βιοψία με χοντρή βελόνα - CB, vacuum assisted biopsy – Μammotome). Σε σπανιότατες περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί η πλήρης ιστολογική εξέταση μετά από εγχειρητική αφαίρεση με ή χωρίς (αναλόγως του μεγέθους) προεγχειρητικό εντοπισμό.

Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού περιλαμβάνουν καταστάσεις με μεγάλη ποικιλομορφία στην κλινική και μαστογραφική εικόνα. Οι συχνότερες παθήσεις του μαστού είναι η ινοκυστική κατάσταση, στην οποία ανήκει η αδένωση και η σκληρυντική αδένωση, οι κύστεις, το ινοδένωμα, το γιγάντιο ινοαδένωμα, ο φυλλοειδής όγκος, το λίπωμα, το αμάρτωμα, το θήλωμα, η ακτινωτή ουλή, η νέκρωση λίπους, και οι φλεγμονές διαφόρων τύπων.

 

Ογκόμορφες αλλοιώσεις

Τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά που μπορούν να αξιολογηθούν στην προσπάθεια για διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους βλάβης είναι τα ακόλουθα: το περίγραμμα, το σχήμα, η πυκνότητα και η αλλαγή με τον χρόνο.

Οι ασθενείς μπορεί παραπέμπονται για μαστογραφία για έλεγχο ψηλαφητής μάζας ή για προληπτικό έλεγχο. Η μαστογραφία μπορεί να μην μπορεί να εντοπίσει έως και 10%  των ύποπτων ψηλαφητών μαζών (1). Αυτό αφορά κυρίως μαστούς με πολύ πυκνό στρώμα όπου μπορεί να κρυφτούν μάζες ακόμη και 3εκ. σε διάμετρο και μάζες κοντά στο θωρακικό τοίχωμα που είναι δύσκολο να συμπεριληφθούν στο φιλμ για τεχνικούς λόγους. Απαραίτητη βεβαίως προϋπόθεση είναι η ύπαρξη μαστογραφίας καλής ποιότητος, ειδικά στους πυκνούς συστάσεως μαστούς, διαφορετικά η διάγνωση είναι αδύνατη ακόμη και για πολύ μεγάλες αλλοιώσεις. Η ψηφιακή μαστογραφία προσφέρει σημαντική βοήθεια στην μελέτη μαστών πυκνής συστάσεως, λόγω δυνατότητος για αύξηση της σκιαγραφικής αντίθεσης (contrast) της εικόνας.

Α)  Περίγραμμα και σχήμα

Όταν μια μάζα είναι καλά περιγεγραμμένη, έχει υψηλή πιθανότητα να είναι καλοήθης. Μερικές φορές επιπροβαλλόμενα στοιχεία ινώδους ιστού μπορεί να ασαφοποιούν το περίγραμμα μιας καλοήθους μάζας, αλλά καλή συμπίεση, εντοπιστικές λήψεις ή λήψεις υπό γωνία βοηθούν στην ανάδειξη των ορίων και στην διαφοροποίηση από κακοήθη εξεργασία. Καλά περιγεγραμμένες μάζες είναι συνήθως ινοαδενώματα σε νέες γυναίκες ή κύστεις σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Πολύ σπάνια κακοήθεις όγκοι (μυελλοειδές, βλεννώδες ή πορογενές διηθητικό καρκίνωμα) εμφανίζονται με καλά περιγεγραμμένα όρια (2). Έχει επίσης αναφερθεί ότι τα καλά περιγεγραμμένα όρια δεν είναι κριτήρια διαφοροποίησης του ενδοπορικού από το μικροδιηθητικό καρκίνωμα (3).

Το “σημείο της άλω” περιγράφεται ως ένας πλήρης ή μερικός ακτινοδιαυγαστικός δακτύλιος που περιβάλλει την περιφέρεια μιας μάζας στον μαστό. Πιο συχνά εμφανίζεται σε κύστεις και ινοαδενώματα και θεωρείται από ορισμένους ότι αντιπροσωπεύει συμπιεσμένο λίπος παραπλεύρως της μάζας (4). Πιο πιθανό είναι ότι οφείλεται στο φαινόμενο Mach (5). Το φαινόμενο Mach είναι ένα οπτικό φαινόμενο που συμβαίνει όταν παρατηρούμε ένα όριο: τα διεγειρόμενα κωνία συμπιέζουν τους γειτονικούς υποδοχείς, με αποτέλεσμα μειωμένο σήμα στον εγκέφαλο, που δημιουργεί την οπτική ψευδαίσθηση σκοτεινότερης ζώνης. Οι Τabar και Dean (6) έχουν ανακοινώσει ότι με την σπάνια εξαίρεση του θηλώδους καρκινώματος, του ενδοκυστικού καρκινώματος και του καρκινώματος που εξορμάται από ινοαδένωμα, το σημείο της άλω είναι διαγνωστικό καλοήθους εξεργασίας. Πάντως υπάρχουν και μελετητές που αναφέρουν ότι το σημείο της άλω παρατηρείται συχνά και σε κακοήθεις εξεργασίες.

Β) Ακτινολογική πυκνότητα της βλάβης

Μια βλάβη που περιέχει υλικό πυκνότητος λίπους έχει σημαντική πιθανότητα να είναι καλοήθης. Μπορεί να αποτελεί τραυματική ελαιώδη κύστη, λίπωμα, ενδομαστικό λεμφαδένα, γαλακτοκήλη ή αδενολίπωμα. Καλοήθεις μάζες πυκνότητος μαλακών μορίων περιλαμβάνουν κύστεις, ινοαδενώματα και αιματώματα. Ενώ οι καλοήθεις μάζες είναι συνήθως χαμηλής πυκνότητος, οι κακοήθεις μάζες είναι συχνά πυκνότερες από το περιβάλλον παρέγχυμα και μπορεί να εμφανίζονται πολύ πυκνές για το μέγεθός τους (7).

Γ) Αλλαγή με τον χρόνο

Μια μαστογραφικά απεικονιζόμενη μάζα που δεν αλλάζει σε σχήμα και μέγεθος για αρκετά χρόνια, πιθανότατα είναι καλοήθης , παρόλο που υπάρχουν  αναφορές για καρκίνους που δεν αλλάζουν σε μέγεθος για περισσότερα από 4-5 έτη (8). Αν υπάρχουν συνοδές αποτιτανώσεις , και παρατηρηθεί αύξηση στο ποσόν του ασβεστίου στην μάζα δεν είναι κατ’ ανάγκη ένδειξη για βιοψία, εκτός αν η φύση των αποτιτανώσεων είναι ύποπτη για κακοήθεια. Κάθε μάζα που μοιάζει καλοήθης, που αυξάνει σε μέγεθος, ειδικά σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, πρέπει να αντιμετωπίζεται με καχυποψία.

• Ινοαδένωμα

Είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος στον μαστό σε ηλικίες κάτω των 25 ετών, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 34 έτη (9). Η κλινική εξέταση αναδεικνύει μια ευκίνητη μάζα. Στην μαστογραφία απεικονίζεται ως καλά περιγεγραμμένη μάζα στρογγυλή ή ωοειδής, πιθανώς και μικρολοβωτή. Τα ινοαδενώματα είναι πολλαπλά σε 15-20% των ασθενών, συχνά είναι αμφοτερόπλευρα και σπάνια ξεπερνούν τα 3εκ. σε διάμετρο. Υποστρέφουν με την πάροδο της ηλικίας και νέκρωση μέσα στον όγκο έχει ως αποτέλεσμα παρουσία αδρών αποτιτανώσεων στην μαστογραφία. Η περιφερική εντόπιση αυτών των αποτιτανώσεων είναι χαρακτηριστική. Μερικές φορές τα μαλακά στοιχεία του ινοαδενώματος υποστρέφουν πλήρως και εξαφανίζονται, έτσι ώστε παραμένει μόνο η αποτιτάνωση, που δεν αποτελεί συνήθως διαγνωστικό πρόβλημα. Κακοήθης εξαλλαγή σε ινοαδενώματα είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά ινοαδένωμα και καρκίνωμα μπορεί να συνυπάρχουν (συνήθως λοβιακό καρκίνωμα in situ).

Τα ινοαδενώματα εμφανίζονται και μπορεί να αυξάνουν σε μέγεθος μέχρι την ηλικία των 35 ετών.  Νεοεμφανιζόμενες οζώδεις σκιάσεις με μαστογραφικούς χαρακτήρες καλοήθους εξεργασίας, συμβατές με ιινοαδενώματα, σε γυναίκες άνω των 35 ετών, πρέπει να ελέγχονται λεπτομερώς με την σκέψη πιθανής παρουσίας καρκινώματος και να μην θεωρούνται εκ των προτέρων ως ινοαδενώματα.

Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (HRT) μπορεί να μεγαλώσουν προϋπάρχοντα ινοαδενώματα ή να εμφανιστούν νέα. Πριν την διενέργεια εγχειρητικής βιοψίας είναι απαραίτητο να διακοπεί η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης επί τετράμηνο και επανάληψη της μαστογραφικής εξέτασης. Τα ινοαδενώματα που μεγάλωσαν με την HRT οφείλουν να μικρύνουν σε μέγεθος ή να εξαφανισθούν. Η μη μείωση του μεγέθους τους αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνησή τους με εγχειρητική βιοψία.

• Γιγάντιο ινοαδένωμα

Ορίζεται ως ινοαδένωμα που ξεπερνά σε διάμετρο τα 6εκ. Είναι πάντα καλόηθες και πιο συχνά εμφανίζεται σε έφηβες.

• Φυλλοειδής όγκος

Αποτελεί σπάνιο όγκο ινοεπιθηλιακής προέλευσης. Μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 40 έτη (9). Ο παλαιότερα χρησιμοποιούμενος όρος «φυλλοειδές κυστοσάρκωμα» έχει εγκαταλειφθεί καθώς η πλειονότητα αυτών των όγκων είναι καλοήθεις και ο όρος περισσότερο αναφέρεται στον τρόπο ανάπτυξης, παρά αποτελεί δήλωση προγνωστικής σημασίας (10). Μαστογραφικά ο όγκος μιμείται μεγάλο λοβωτό ινοαδένωμα. Ορισμένα από τα όρια μπορεί να είναι ανώμαλα, υποδηλώνοντας τοπική διήθηση του μαστού και αν δεν εξαιρεθεί πλήρως, ο όγκος μπορεί να υποτροπιάσει. Η κακοήθεια στην ιστολογική εξέταση τεκμηριώνεται από την αύξηση του αριθμού των μιτώσεων, τον πλειομορφισμό του στρώματος και τα διηθητικά όρια. Περίπου 27% των φυλλοειδών όγκων έχουν αυτά τα κακοήθη χαρακτηριστικά αλλά μόνον το 12% μεθίστανται, συνήθως στους πνεύμονες και τα οστά.

• Κύστεις

Οι κύστεις εμφανίζονται όταν ο αυλός των πόρων διατείνεται, καλυπτόμενος από ατροφικό επιθήλιο. Κύστεις μπορούν να προκύψουν από πορεκτασία, νέκρωση λίπους ή από οιστρογονική δραστηριότητα. Σπάνια μπορεί να συνοδεύονται από ενδοπορικό θήλωμα. Χωρίζονται σε «μικροκύστεις» διαμέτρου κάτω των 3mm και σε «μακροκύστεις» με διάμετρο άνω των 3mm (9). Οι κύστεις υποχωρούν ή εξαφανίζονται με την εμμηνόπαυση, έτσι ώστε κάθε αύξηση σε μέγεθος μιας μάζας σε εκείνη την περίοδο εγείρει την υπόνοια κακοήθειας. Κλινικά, οι κύστεις μπορεί να ποικίλουν σε μέγεθος με τον μηνιαίο κύκλο. Συμπτώματα πόνου και ευαισθησίας σχετίζονται με τάση του υγρού μέσα στις κύστεις.

Στην μαστογραφία οι κύστεις μπορεί να μην είναι διακριτές από μη αποτιτανωμένα ινοαδενώματα. Παρόλο που τα ινοαδενώματα είναι συνήθως λοβωτά, πολυλοβωτές κύστεις ή σύμπλεγμα κύστεων έχουν παρόμοια εμφάνιση στην μαστογραφία. Το σχήμα των κύστεων είναι ποικίλο, εξαρτώμενο από το ποσόν του υγρού που περιέχουν: κύστη υπό τάση είναι στρογγυλή, ενώ αν δεν έχει τάση μπορεί να έχει οποιοδήποτε σχήμα. Οι κύστεις είναι συχνά πολλαπλές και αμφοτερόπλευρες. Η παρουσία πολλαπλών όζων οζωδών σκιάσεων αμφοτερόπλευρα καθοδηγεί την διάγνωση σε καλοήθη ινοκυστική αλλαγή. Αποτιτανώσεις στις κύστεις είναι σπάνιες, συμβαίνουν κυρίως σε κύστεις μικρότερες των 10mm, αλλά όταν υπάρχουν, απεικονίζονται ως λεπτός περιφερικός δακτύλιος, πολύ διαφορετικές από αυτές του ινοαδενώματος. Σπάνια οι μικροκύστεις μπορεί να περιέχουν γάλα ασβεστίου, που στην πλάγια προβολή της μαστογραφίας κάθεται στο έδαφος της κύστης, δημιουργώντας τον σχηματισμό “tea-cup”.

Οι γαλακτοκήλες είναι κύστεις που περιέχουν γάλα. Συμβαίνουν σε γυναίκες στην περίοδο του θηλασμού, συνήθως όταν ο θηλασμός διακόπτεται απότομα. Η συνήθης θέση τους είναι στο κέντρο του μαστού και έχουν όλα τα κλινικά και μαστογραφικά χαρακτηριστικά καλοήθους αλλοίωσης.

• Λεμφαδένες

Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι συνήθως ωοειδείς σκιάσεις με λιπώδες κεντρικό τμήμα (πύλη). Συνήθως έχουν μέγεθος μικρότερο του 1,5 εκ. Ακόμη και όταν έχουν μέγεθος άνω των 2 εκ, αν διατηρούν την φυσιολογική τους αρχιτεκτονική, θεωρούνται αντιδραστικοί προς φλεγμονώδες ή ρευματολογικό αίτιο. Στρογγυλού σχήματος ακτινοσκιεροί λεμφαδένες με μέγεθος άνω των 2,5εκ. πρέπει να θεωρούνται ύποπτοι μεταστατικής διήθησης (11).

Ενδομαστικοί λεμφαδένες είναι τυπικά καλά περιγεγραμμένες λοβωτές σκιάσεις μικρότερες του 1εκ. σε διάμετρο, με διαυγαστικό κέντρο, αν έχει γίνει λιπώδης υποστροφή. Η τυπική τους εντόπιση είναι στο άνω – έξω τεταρτημόριο του μαστού. Διογκωμένοι (>1εκ.) ενδομαστικοί λεμφαδένες ομοιογενούς πυκνότητος με απουσία διαυγαστικού κέντρου είναι ύποπτοι μεταστατικής διήθησης, αν αποκλεισθεί παρουσία φλεγμονής. Αντιστρόφως, λεμφαδένας που εμφανίζεται φυσιολογικός στην μαστογραφία δεν είναι απαραίτητα ελεύθερος νεοπλασματικής νόσου.

• Αιμάτωμα

Τραύμα στον μαστό μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία αιματώματος, που μπορεί να παρουσιασθεί κλινικά και μαστογραφικά ως μάζα με ασαφή όρια που μιμείται καρκίνωμα. Το ιστορικό είναι συνήθως βοηθητικό και η παρακολούθηση θα αναδείξει μείωση του οιδήματος και της μάζας. Σπάνια το τελικό υπόλειμμα του αιματώματος μπορεί να μιμείται καρκίνωμα, με μικροαποτιτανώσεις και διαταραχή της αρχιτεκτονικής.

• Απόστημα

Τα αποστήματα του μαστού πιο συχνά δημιουργούνται κατά την περίοδο του θηλασμού, παρόλο που συμβαίνουν και σε μη θηλάζουσες γυναίκες, όπου μπορεί να δημιουργηθούν αποστήματα που σχετίζονται με πορεκτασία. Τα αποστήματα συνήθως εμφανίζονται κεντρικά ή υποθηλαία, προκαλώντας την δημιουργία ανώμαλης σκίασης, που συχνά συνδυάζεται με διαταραχή της δοκίδωσης, της θηλής και του δέρματος. Η διάγνωση είναι συχνά κλινικά προφανής με την παρουσία ερυθρής επώδυνης μάζας.

• Φλεγμονές

Η οξεία μαστίτις (φλεγμονώδης νόσος του μαστού) παρατηρείται συνήθως κατά την περίοδο της γαλουχίας. Μπορεί όμως να εμφανισθεί και σε άλλες περιόδους της ζωής της γυναίκας (συνήθως στην προεμμηνοπαυσιακή ηλικία) αρχίζοντας από τους γαλακτοφόρους πόρους και επεκτεινόμενη στον μαστό. Ο μαστός που φλεγμαίνει είναι σκληρός, εξέρυθρος, διογκωμένος και επώδυνος. Συχνά συμμετέχει το δέρμα (οιδηματώδες) με μορφολογία φλοιού πορτοκαλιού (peau d’ orange).

Μαστογραφικά ο μαζικός αδένας εμφανίζει εντονότερη παρεγχυματική σκιαγράφηση, εκτράχυνση των δοκίδων του ινώδους ιστού και πάχυνση του δέρματος. Μπορεί να συνοδεύεται από δημιουργία αποστήματος.

Σε περίπτωση παρουσίας φλεγμονής, πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση μεταξύ φλεγμονής και φλεγμονώδους καρκίνου. Αυτό δεν είναι πάντα δυνατό μαστογραφικά, εκτός των περιπτώσεων που συνυπάρχουν της φλεγμονής μάζα με μικροαποτιτανώσεις ή εκτεταμμένες ποικιλόμορφες μικροαποτιτανώσεις ενδεικτικές comedo καρκινώματος.

Σπάνιες ειδικές λοιμώξεις που προσβάλλουν τον μαστό αποτελούν η φυματίωση και η φιλαρίαση. Η φυματίωση είναι πολύ συχνή στην Ασία και στην Αφρική. Πιο συχνά απαντάται σε γυναίκες ηλικίας 20-50 ετών και σε νέες έγκυες γυναίκες. Σπάνια είναι αμφοτερόπλευρη και μπορεί να συνυπάρχει με καρκίνωμα. Η φλεγμονή πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί μαστογραφικά από καρκίνωμα, αναλόγως με τον τύπο της φλεγμονής (οζώδης, διάχυτη, σκληρυντική μορφή). Στην οζώδη μορφή στην μαστογραφία απεικονίζεται μια πυκνή μάζα με ανώμαλα όρια, στην διάχυτη μορφή το οίδημα και η πάχυνση του δέρματος μιμείται φλεγμονώδες καρκίνωμα και στην σκληρυντική μορφή υπάρχει ίνωση και ετερόπλευρη αύξηση της πυκνότητος του ενός μαστού.

Η φιλαρίαση του μαστού σπανίως εμφανίζεται με την μορφή μάζας. Όπως και στην φυματίωση, μονήρης φλεγμονώδης μάζα, που περιβάλλει τους σκώληκες μπορεί να μιμηθεί καρκίνωμα μαστογραφικά και κλινικά. Πάντως, αποτιτανωμένοι σκώληκες μπορεί να απεικονισθούν και σε μαστογραφίες γυναικών που προσέρχονται για προληπτικό έλεγχο.

• Αιμαγγείωμα

Αποτελεί σπάνιο καλοήθη όγκο του μαστού. Μαστογραφικά εμφανίζεται ως ομοιογενής περιγεγραμμένη μάζα χωρίς αποτιτανώσεις και η μαστογραφική της διαφορική διάγνωση από ινοαδενώματα και κύστεις είναι αδύνατη τις περισσότερες φορές. Η διαγνωστική παρακέντηση (FNA) αναρροφά αιματηρό υγρό, εύρημα που μπορεί να παρατηρηθεί και σε αιματηρές κύστεις και καρκίνους με νεκρωτικά στοιχεία και καθοδηγεί στην διενέργεια εγχειρητικής αφαίρεσης και ιστολογικής εξέτασης που θέτει την οριστική διάγνωση.

• Πόροι

Οι φυσιολογικοί πόροι απεικονίζονται ως συμμετρικές οπισθοθηλαίες σωληνώδεις σκιάσεις που λεπταίνουν όσο απομακρύνονται από την θηλή. Μονήρης διατεταμένος πόρος ή δίκτυο πόρων είναι μία ασυνήθιστη σημειολογία που μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη, σε ενδοπορικό θήλωμα ή σπάνια σε ενδοπορικό καρκίνωμα (12).

Το ενδοπορικό θήλωμα εντοπίζεται κυρίως στον όπισθεν της θηλής χώρο, χωρίς να συνοδεύεται από ροή οροαιματηρού υγρού. Μπορεί να είναι μονήρες ή πολλαπλά (θηλωμάτωση). Η μαστογραφική εικόνα δεν είναι τυπική και συνήθως αφορά περιοχές αυξημένης πυκνότητος με ή χωρίς αποτιτανώσεις. Αν το θήλωμα είναι μεγαλύτερο από 1-2εκ., συνήθως εντοπίζεται στον οπισθοθηλαίο χώρο. Ασφαλής διάγνωση γίνεται με την γαλακτογραφία όπου αναδεικνύονται στους γαλακτοφόρους πόρους μία ή περισσότερες ομαλών ορίων περιοχές ελλειμματικής σκιαγράφησης, που αντιστοιχούν στα θηλώματα. Το εύρημα του ελλείμματος σκιαγράφησης στην γαλακτογραφία δεν είναι ειδικό, γι αυτό είναι δύσκολο με αυτόν τον τρόπο να γίνει διάκριση μεταξύ ενδοπορικού θηλώματος και θηλώδους καρικινώματος.

• Λίπωμα

Είναι καλοήθης όγκος που εντοπίζεται στον μαστό, αποτελείται από λιπώδη ιστό που συνήθως βρίσκεται περιχαρακωμένος μέσα σε ινώδη κάψα. Είναι συχνό εύρημα σε ηλικιωμένες γυναίκες.

Μαστογραφικά απεικονίζεται ως μία στρογγυλή ή ωοειδής διαυγαστική (σκούρα) περιοχή που περιβάλλεται από μία πολύ λεπτή γραμμή που αντιστοιχεί σε κάψα ινώδους συνδετικού ιστού. Η εικόνα είναι παθογνωμονική για την διάγνωση του λιπώματος. Τα λιπώματα όταν δεν περιβάλλονται από κάψα μπορεί να μην είναι ευδιάκριτα στη μαστογραφία όταν βρίσκονται σε λιπώδη μαστό.

• Ινοαδενολίπωμα (αμάρτωμα)

Είναι συχνός καλοήθης όγκος που προκύπτει  από ανάπτυξη ινώδους και αδενικού ιστού μέσα σε λίπος περιβαλλόμενα από ινώδη κάψα.

Στην μαστογραφία απεικονίζεται ως μία περιγεγραμμένη μάζα με σαφή και ομαλά όρια που περιβάλλεται από κάψα. Στο εσωτερικό της υπάρχουν μικτά ινώδη, αδενικά και λιπώδη στοιχεία. Η εικόνα είναι παθογνωμονική για την διάγνωση της συγκεκριμένης αλλοίωσης .

Ακτινωτές βλάβες

 

Οι δύο πιο συχνές καλοήθεις καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν διαγνωστική δυσκολία λόγω του ακτινωτού σχήματός τους είναι η ακτινωτή ουλή και η λιπώδης νέκρωση. Προηγηθείσες επεμβάσεις που προκαλούν διαταραχές του παρεγχύματος μπορεί επίσης να αποτελούν ένα διαγνωστικό πρόβλημα (13). Η παρουσία κεντρικής διαυγαστικής περιοχής  διαφοροποιεί την μετεγχειρητική ουλή από τον κακοήθη όγκο που εμφανίζει κεντρικά αυξημένη πυκνότητα (14). Η μετεγχειρητική ουλή αλλάζει εμφάνιση σε διάφορες προβολές και στις επαναληπτικές μαστογραφίες δεν εμφανίζει αλλαγή ή υποστρέφει με τον χρόνο (13).

• Ακτινωτή ουλή (Radial scar)

Είναι επίσης γνωστή και ως σκληρυντική υπερπλασία των πόρων. Πιστεύεται τώρα ότι είναι παραλλαγή της σκληρυντικής αδένωσης και μέρος του φάσματος των καλοήθων αλλαγών του μαστού. Η συσχέτιση μεταξύ ακτινωτής ουλής και  καρκίνου μαστού, ειδικά σωληνώδους τύπου είναι σημείο διχογνωμίας.

Η ακτινωτή ουλή βρίσκεται σε μαστούς με ευρήματα καλοήθων ινοκυστικών αλλαγών και σε ποσοστό 93% συνοδεύεται από θηλωμάτωση και επιθηλιακή υπερπλασία. Ο Tabar παρατήρησε παρουσία ακτινωτής ουλής σε 0,9 ανά 1000 γυναίκες που εξετάσθηκαν προληπτικά με μαστογραφία, στις Σουηδικές μελέτες μαστογραφικού screening (6).

Τα μαστογραφικά ευρήματα που διακρίνουν μια ακτινωτή ουλή από ένα κακοήθη σκίρρο όγκο περιλαμβάνουν την κεντρική ακτινοδιαύγαση, που έχει αποδοθεί σε υπερτροφικό ινοελαστικό πυρήνα που περιβάλλεται από ακτινωτές υπερπλασίες του συστήματος των πόρων. Οι ακτινωτές ουλές είναι αψηλάφητες και δεν συνδυάζονται με εισολκή του δέρματος ή της θηλής. Μικροαποτιτανώσεις μπορεί να υπάρχουν κατά μήκος των ακτίνων, οδηγώντας σε περαιτέρω διαγνωστική σύγχυση.

• Νέκρωση λίπους

Παρατηρείται σε συνδυασμό με τραύμα (30-35%) ή και χωρίς παρουσία τραύματος. Η συχνή παρουσία (μικροσκοπική ή μακροσκοπική) αιμορραγίας σε τέτοιες βλάβες είναι ισχυρό στοιχείο για την τραυματική προέλευση της νέκρωσης λίπους. Παθολογοανατομικά το πρώτο σημείο είναι παρουσία αιμμοραγίας σε μια σκληρυντική περιοχή λίπους. Μετά από 3-4 εβδομάδες σχηματίζεται ένας στρογγυλός μαλακός όγκος που περιέχει υγροποιημένο λίπος, αλλοιωμένα συστατικά αίματος και νεκρωτικό υλικό. Αποτιτανώσεις των τοιχωμάτων της κοιλότητος είναι συχνές. Ίνωση κυριαρχεί στην περιφέρεια της βλάβης και δεσμοπλαστική αντίδραση μπορεί να δημιουργήσει την ακτινωτή μάζα που φαίνεται μερικές φορές στην μαστογραφία.

Το μαστογραφικό φάσμα κυμαίνεται από καλά περιγεγραμμένες επιπολής ελαιώδεις κύστεις που μπορεί να εμφανίζουν δακτυλιοειδή αποτιτάνωση, ακτινωτή μάζα που μπορεί να μιμείται καρκίνωμα, έως κακοήθους τύπου μικροαποτιτανώσεις. Χαρακτηριστικό στοιχείο της βλάβης  είναι η επιφανειακή της εντόπιση, πιο συχνά στην οπισθοθηλαία περιοχή. Η τυπική μαστογραφική εμφάνιση είναι δακτυλοειδών αποτιτανωμένων σκιάσεων κοντά στην επιφάνεια του δέρματος.

Αποτιτανώσεις

Οι αποτιτανώσεις του μαστού μπορούν να ταξινομηθούν ως καλοήθεις, πιθανώς καλοήθεις και ενδεικτικές κακοήθειας με βάση το μέγεθος, το σχήμα, την πυκνότητα και την κατανομή. Ειδικά στην περίπτωση που οι μικροαποτιτανώσεις δεν συνδυάζονται με μάζα, μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων αποτιτανώσεων. Καλοήθεις καταστάσεις όπως σκληρυντική αδένωση, ενδοπορική υπερπλασία και θηλωμάτωση μπορούν να εμφανίσουν μικροαποτιτανώσεις παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε κακοήθεις καταστάσεις. Έχει αναφερθεί ότι οι μικροαποτιτανώσεις είναι προϊόν αυξημένης κυτταρικής δραστηριότητας στο πορολοβιακό σύμπλεγμα (TDLU) και μπορούν να αποβληθούν στον περιβάλλοντα διάμεσο ιστό, είτε από κακοήθη κύτταρα, είτε από μη φυσιολογικά ή προνεοπλασματικά κύτταρα σε δυσπλαστικό επιθήλιο μαστού.

Ο αριθμός των αποτιτανώσεων και η κατανομή τους στο χώρο μπορούν να προσφέρουν προγνωστικά σε σχέση με την πιθανότητα ύπαρξης κακοηθείας. Ο Freundlich (15) ανακοίνωσε ότι ομάδα μικροαποτιτανώσεων λιγότερων από 10 ανά cm²  είχε πιθανότητα 82% καλοήθειας, ενώ άνω των 10 ανά cm² είχε πιθανότητα 44% να είναι κακοήθεια. Αν η απόσταση μεταξύ των αποτιτανώσεων είναι μεγαλύτερη του 1mm έχουν 62% πιθανότητα να είναι καλοήθεις, ενώ αν η απόσταση είναι μικρότερη του 1mm έχουν 52% πιθανότητα να είναι κακοήθεις (16). Ο Lanyi (17) αναφέρει ότι τριγωνική ή τραπεζοειδής μορφολογία ανευρίσκεται σε άνω του 50% των κακοήθων αποτιτανώσεων.

Τυπικά καλοήθεις αποτιτανώσεις είναι: 1. Αποτιτανώσεις με διαυγαστικό κέντρο 2. Αποτιτανώσεις αρτηριδίων 3. Αποτιτανώσεις πορεκτασίας 4. Αποτιτανωμένο ινοαδένωμα 5. Μετεγχειρητικές αποτιτανώσεις 6. Ασβεστόγαλα σε μικροκύστεις 7. Κοκκιώματα από εγχύσεις ξένων σωμάτων.

• Αποτιτανώσεις με διαυγαστικό κέντρο

Μπορεί να εντοπίζονται στο παρέγχυμα του μαστού ή στο δέρμα. Μπορεί να υπάρχει ή να μην υπάρχει πλήρης αποτιτάνωση της περιφέρειάς τους. Αντιπροσωπεύουν αποτιτανώσεις σε αποκρινείς κύστεις ή σε αδένωση τυφλών πόρων (18). Όταν τέτοιου τύπου αποτιτανώσεις εμφανίζονται μόνο σε μία προβολή πιθανότατα αφορούν αποτιτανώσεις δέρματος..

• Αποτιτανώσεις αρτηριδίων

Δεν αποτελεί συνήθως διαγνωστικό πρόβλημα, καθώς τυπικά εμφανίζονται ως δύο παράλληλες γραμμές. Συνήθως αφορούν και τους δύο μαστούς, όχι συμμετρικά. Οι πρώιμες, είναι δύσκολο μερικές φορές να διαχωρισθούν από ύποπτες μικροαποτιτανώσεις αλλά η μορφολογία γίνεται τυπική στην παρακολούθηση.

• Αποτιτανώσεις πλασματοκυτταρικής μαστίτιδος - πορεκτασίας

Συνήθως είναι μεγάλες αποτιτανώσεις που δεν συγχέονται με κακοήθεια. Οι αποτιτανώσεις αυτές συμβαίνουν , λόγω εκκρίσεων μέσα σε διατεταμμένους πόρους. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι αποτιτανώσεις είναι περιπορικές μάλλον, αντί ενδοπορικές και τότε έχουν διαυγαστικό κέντρο που αντιπροσωπεύει τον μη αποτιτανωμένο αυλό του πόρου. Οι αποτιτανώσεις της πορεκτασίας είναι γραμμοειδείς με τον επιμήκη άξονα προς την θηλή και σπάνια διακλαδιζόμενες. Μπορεί να είναι ωοειδείς με διαυγαστικό κέντρο, συνήθως αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές. Το comedo καρκίνωμα μπορεί να εμφανισθεί επίσης με εκτεταμμένες αποτιτανώσεις στους πόρους, αλλά σε εκείνη την περίπτωση οι αποτιτανώσεις είναι ποικιλόμορφες. Τότε η κατανομή είναι ασύμμετρη και αφορά μόνον τον ένα μαστό.

• Αποτιτανώσεις ινοαδενώματος

Πολλά ινοαδενώματα  αποτιτανώνονται καθώς υφίστανται μυξωματώδη εκφύλιση. Η αποτιτάνωση είναι μεγάλου μεγέθους, αρχίζει να εμφανίζεται πρώτα στην περιφέρεια και στο τέλος προσλαμβάνει χαρακτηριστική εμφάνιση “pop corn”. Στην τελική του μορφή μπορεί να μην είναι δυνατή η διάκριση από αποτιτανωμένο αιμάτωμα, ελαιώδη κύστη ή νέκρωση λίπους.

• Μετεγχειρητικές αποτιτανώσεις

Μπορεί να εμφανισθεί μετά από βιοψία, ως εναπόθεση άμορφου αποτιτανωμένου υλικού κατά μήκος της ουλής. Αποτιτανώσεις άμορφου υλικού μπορεί να εμφανισθούν και μετά ακτινοθεραπεία, χωρίς να είναι κλινικά σημαντικές.

• Ασβεστόγαλα (Milk alkali) σε μικροκύστεις

Είναι συνήθως μικρές αποτιτανώσεις της τάξεως του 1-2mm και παρόλο που συνήθως εμφανίζονται ως πολλαπλές διάσπαρτες αμφοτερόπλευρες αποτιτανώσεις, σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να αποτελούν διαγνωστικά προβλήματα. Το χαρακτηριστικό σημείο των αποτιτανώσεων αυτών είναι η αλλαγή του σχήματος με την αλλαγή της θέσης: στρογγυλό σχήμα με ασαφή όρια στην κατά μέτωπο προβολή και “tea cup” σχήμα στην πλάγια προβολή (19).

• Αποτιτανωμένα κοκκιώματα από εγχύσεις ουσιών

Υλικά όπως σιλικόνη, παραφίνη και ζωικό λίπος που ενίονται στον μαστό για λόγους αισθητικής αποκατάστασης (ανόρθωσης) δημιουργούν αποτιτανώσεις. Συνήθως είναι μεγάλες, με ακτινοδιαυγαστικά κέντρα και άρα δεν δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα.

 

 

Ινοκυστική κατάσταση ή αλλαγή

Ινοκυστική  κατάσταση  ή αλλαγή  είναι η πλέον συνήθης καλοήθης κατάσταση των μαστών, που αφορά το 50% των γυναικών περίπου. Η κλινική συμπτωματολογία περιλαμβάνει ψηλαφητικά ανώμαλους οζώδεις μαστούς, κυκλική μαστoδυνία και ευαισθησία. Σχετίζεται με κανονικούς και μερικές φορές ανώμαλους κύκλους και με ασταθή επίπεδα ορμονών. Ο μαζικός αδένας, που αποτελεί το όργανο στόχο, ανταποκρινόμενος στην ασταθή διέγερση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, υπόκειται σε ευρύ φάσμα μορφολογικών αλλαγών, υπό τον όρο ινοκυστική αλλαγή (20).

Η μαστογραφική απεικόνιση στην ινοκυστική κατάσταση είναι προβληματική και η διαγνωστική αξία της μαστογραφίας περιορισμένη σε σύγκριση με τους λιπώδεις μαστούς. Η αυξημένη πυκνότητα του παρεγχύματος των μαστών δημιουργεί μια νεφελώδη μαστογραφική απεικόνιση, λόγω αυξημένης σκιερότητος του παρεγχύματος των μαστών, που μπορεί να υποκρύψει ακόμη και όγκους μεγάλου μεγέθους (4-5 εκ). Η ευαισθησία της μαστογραφίας για την ανακάλυψη καρκίνου μαστού σε γυναίκες με ινοκυστικούς μαστούς είναι πολύ χαμηλή (της τάξεως του 40-50%) , ειδικά όταν οι καρκίνοι αυτοί  δεν συνοδεύονται από αποτιτανώσεις. Σημαντικότατη αποδεικνύεται στους ινοκυστικούς μαστούς η χρήση της υπερηχογραφίας, τόσο στην μελέτη των ινοκυστικών σχηματισμών, όσον και στην διαφορική διάγνωση κυστικών από συμπαγείς σχηματισμούς. Η υπερηχογραφία αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα της μαστογραφίας στον προληπτικό έλεγχο των γυναικών με ινοκυστική κατάσταση των μαστών. Συστήνεται να γίνεται κάθε φορά (ετησίως) μαζί με την μαστογραφία, και  αυξάνει έτσι την ευαισθησία της μαστογραφίας στα επίπεδα του 90-95%. Σε γυναίκες που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου και έχουν ινοκυστικούς μαστούς συστήνεται ο εξαμηνιαίος υπερηχογραφικός τους έλεγχος ή και ο τακτικός ετήσιος έλεγχος με μαγνητική μαστογραφία, χωρίς να παραλείπεται βεβαίως ο έλεγχος με μαστογραφία. 

Η μαστογραφική εμφάνιση της ινοκυστικής κατάστασης χαρακτηρίζεται από (21) :

1. Αλλαγές στην σύσταση των μαστών με ταυτόχρονη αυξημένη πυκνότητα του παρεγχύματος. Οι αλλαγές αφορούν εκτράχυνση του δικτύου του ινώδους ιστού, παρουσία μικροοζωδών σχηματισμών, ασαφοποίηση του ιστικού διαχωρισμού. Οι αλλαγές σχεδόν τυπικά είναι γενικευμένες και συμμετρικές.
2. Παρουσία καλοήθων αποτιτανώσεων (διάσπαρτων αμφοτερόπλευρων μικροαποτιτανώσεων ή στρογγύλων μακροαποτιτανώσεων). Μικροαποτιτανώσεις εμφανίζονται τακτικά στην ινοκυστική κατάσταση των μαστών. Αυτές μπορεί να έχουν την ακόλουθη μορφολογία: α) μονήρεις, στρογγυλές αποτιτανώσεις β) διάσπαρτες συμμετρικές λεπτές μικροαποτιτανώσεις, που συνήθως συνοδεύουν σκληρυντική αδένωση γ) γάλα ασβεστίου σε μικροκύστεις. Εμφανίζουν τυπική κυπελλοειδή μορφολογία και αφορούν συγκεντρώσεις γάλακτος ασβεστίου σε κυστικά διατεταμμένα λοβίδια δ) ομάδες μικροαποτιτανώσεων με τυπική λοβιδιακή κατανομή (εμφανίζουν το σχήμα και το μέγεθος ενός φυσιολογικού ή υπερτροφικού λοβιδίου).

Η διαφοροποίηση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων αποτιτανώσεων στην ινοκυστική κατάσταση είναι συχνά δύσκολη. Καλοήθεις αποτιτανώσεις μπορεί να εμφανίζονται τόσον στους πόρους όσο και στα λόβια. Στην σκληρυντική αδένωση, η υπερπλασία του μυοεπιθηλιακού και συνδετικού ιστού οδηγεί σε παραμόρφωση των λοβιδίων, γεγονός που οδηγεί σε πολυμορφισμό των μικροαποτιτανώσεων. Η δυσχέρεια στην διαφοροποίηση με βάση την μαστογραφική εικόνα οδηγεί συχνότατα σε εγχειρητική βιοψία.

3. Παρουσία κύστεων. Οι κύστεις εμφανίζονται ως στρογγυλές σκιάσεις με σαφή όρια ή με όρια που ασαφοποιούνται από τον επιπροβαλλόμενο αδενικό και ινώδη ιστό.

Η παρουσία κύστεων συμβάλλει στην μη ειδική αύξηση της πυκνότητος των μαστών. Η διάγνωση αλλά και η διαφοροποίηση των κύστεων από συμπαγείς στρογγυλές αλλοιώσεις είναι αντικείμενο υπερηχογραφικής διερεύνησης.Οι κύστεις αποτελούν διατεταμμένα περιφερικά τμήματα πόρων γεμάτα με υγρό. Οι απλές κύστεις αποτελούνται από δύο στρώματα κυττάρων, ένα εσωτερικό επιθηλιακών κυττάρων και ένα εξωτερικό μυοεπιθηλιακών κυττάρων. Είναι καλοήθεις εξεργασίες που δεν συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο καρκίνου. Ο όρος “επιπλεγμένες” κύστεις αναφέρεται σε ευρήματα από την κλινική εξέταση ή τις απεικονιστικές μεθόδους, όταν οι κύστεις επιπλέκονται, από φλεγμονή ή αιμορραγία ή περιέχουν συμπαγείς προσεκβολές στο τοίχωμα τους, ύποπτες νεοπλασματικής εξεργασίας.

Μη ειδικές μαστογραφικές εικόνες είναι πολύ συχνές στους ινοκυστικούς μαστούς. Οι περιοχές αυξημένης σκιερότητος, διαταραγμένης αρχιτεκτονικής και αστεροειδούς διαμόρφωσης είναι συχνότερες στον μαστό ινοκυστικής μορφολογίας, καθώς εστίες ίνωσης, επιθηλιακής υπερπλασίας, σκληρυντικής αδένωσης μπορεί να εμφανίσουν αντίστοιχη μαστογραφική αλλά και συνοδή κλινική σημειολογία. Με το δεδομένο και της δυσκολίας στην μαστογραφική απεικόνιση στους ινοκυστικούς μαστούς, οι περιοχές αυτές συχνά ελέγχονται με βιοψία.

 

 

Ο χειρισμός των “πιθανώς καλοήθων αλλοιώσεων”: Βιοψία ή παρακολούθηση;

 

Ο χειρισμός των ψηλαφητών αλλά και των αψηλάφητων μονήρων μαστογραφικών ανωμαλιών εμπίπτει σε μία από τις τρεις ακόλουθες κατηγορίες: α) ανωμαλίες που χρήζουν ελέγχου με βιοψία (ιστολογική) ή κυτταρολογική εξέταση, β) ανωμαλίες που είναι τυπικές καλοήθειας και δεν έχουν καμία κλινική σημασία, γ) ανωμαλίες που έχουν υψηλή πιθανότητα να είναι καλοήθεις και να χρήζουν είτε ελέγχου με ιστολογική εξέταση είτε  παρακολούθησης με μαστογραφία για να διαπιστωθεί η σταθερότητά τους. Υπάρχουν δύο βασικές αρχές που διέπουν την μαστογραφική παρακολούθηση: α) Η επαναληπτική μαστογραφία παρακολούθησης μιας βλάβης που είναι πιθανώς καλοήθης πρέπει να γίνεται μετά από  6 μήνες και β) η βλάβη πρέπει να παρακολουθηθεί για 2^1/2-3 χρόνια για να θεωρηθεί ότι παραμένει σταθερή. Σταθερή αλλοίωση για 3 χρόνια εξασφαλίζει κατά 98% την καλοήθη φύση της αλλοίωσης. Στο υπόλοιπο 2% περιλαμβάνονται αλλοιώσεις που παραμένουν σταθερές για περισσότερα από τρία χρόνια και αλλάζουν στην συνέχεια και αφορούν καρκίνους βραδείας εξέλιξης.

Σε περίπτωση που ο ακτινοδιαγνωστής έχει να αντιμετωπίσει μία πιθανώς καλοήθη βλάβη, πρέπει να ενημερώσει τόσο τον κλινικό γιατρό όσο και την ασθενή για τα ευρήματα και το επίπεδο της ασφάλειας ως προς την διάγνωση που αυτά προσφέρουν. Βασική προϋπόθεση για να επιλεγεί η διαδικασία της παρακολούθησης είναι α) να έχουν  πολύ αυστηρά εφαρμοσθεί τα ακτινομορφολογικά κριτήρια που θα χαρακτηρίζουν την βλάβη ως “πιθανώς καλοήθη” β) να έχει ενημερωθεί και να συμφωνεί με την διαδικασία της παρακολούθησης ο κλινικός γιατρός και γ) να έχει ενημερωθεί η ασθενής, η οποία να συμφωνεί ότι θα ακολουθήσει με συνέπεια την διαδικασία της παρακολούθησης και δεν θα καταληφθεί από άγχος μέχρι να συμπληρωθεί ο χρόνος που απαιτείται για την διασφάλιση της καλοήθους φύσης της βλάβης. Κάθε αλλαγή στον χρόνο, που θα περιλαμβάνει πιθανή αύξηση μεγέθους, ασαφοποίηση των ορίων ή εμφάνιση μικροαποτιτανώσεων θα αποτελέσει το ερέθισμα για ιστολογική εξέταση. Πάντως είναι υποχρέωση του ειδικού ακτινοδιαγνωστού να συμβουλεύει την διενέργεια της παρακολούθησης μιας βλάβης σε περίπτωση που πληρούνται τα κριτήρια της “πιθανώς καλοήθους βλάβης” (22).  Αυτά περιλαμβάνουν : α) ομάδα λεπτών μικροαποτιτανώσεων στρογγυλών ή ωοειδών β) μη αποτιτανωμένη, συμπαγής, μη ψηλαφητή μάζα με στρογγυλά, ωοειδή ή ήπια λοβωτά όρια, που είναι καλά περιγεγραμμένα και δεν ασαφοποιούνται από παρακείμενο ινοαδενικό ιστό γ) μη ψηλαφητή, εστιακή ασυμμετρία σκιαγράφησης, με πυκνότητα ινοαδενικού ιστού που απεικονίζεται σε δύο ορθογωνιακές προβολές δ) διάφορα εστιακά ευρήματα, όπως μονήρης διατεταμμένος πόρος χωρίς παρουσία εκκρίματος και περιοχή ήπιας αρχιτεκτονικής διαταραχής που δεν έχει κεντρικό ογκόμορφο συμπαγή πυρήνα και εμφανίζεται σε περιοχή προηγηθείσας εγχειρητικής βιοψίας ε) πολλαπλές παρόμοιες βλάβες και στους δύο μαστούς (είτε λεπτές αποτιτανώσεις, είτε περιγεγραμμένες ογκόμορφες οζώδεις σκιάσεις). Όσον αφορά τις αποτιτανώσεις μπορούν να είναι ομάδες λεπτών στρογγυλών ή ωοειδών μικροαποτιτανώσεων σε διάφορα σημεία και των δύο μαστών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Homer MJ. Breast imaging: Pitfalls, controversies and some practical thoughts. Radiologic Clinics of North America 23(3): 459-472,1985
2. Mitnick JS, Roses DF, Harris MN, Feiner HD. Circumscribed intraductal carcinoma of the breast. Radiology  170: 432-425, 1989
3. Homer MJ. Mammographic interpretation : a practical approach. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.
4. Tabar L, Dean PB, Tot T. Breast cancer : teaching atlas of mammography. 3 rd ed. Stuttgart, Germany : Thieme Verlag, 2001
5. Gordenne WH, Malchair FL. Mach bands in mammography. Radiology 169(1): 55-58, 1988
6. Tabar L, Tot T, Dean PB. Breast cancer : the art and science of early detection with mammography. Stuttgart , Germany : Thieme Verlag, 2005.
7. Moskowitz M. Minimal breast cancer redux. Radiologic Clinics of North America 21(1): 93-113, 1983
8. Meyer J E, Kopans DB. Stability of the mammographic mass: a false sense of security. American Journal of Roentgenology 137: 595-598, 1981
9. Heywang-Kobrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging : mammography, sonography, magnetic resonance imaging and interventional procedures . New York , NY. Thieme Medical, 2001.
10. D’Orsi CJ, Feldhaus L, Sonnenfeld M. Unusual lesions of the breast. Radiologic Clinics of North America 21(1): 67-80, 1983
11. Hashimoto B, Bauermeister D. Breast imaging : a correlative atlas. New York , NY : Thieme Medical, 2002
12. Sadowsky N, Kopans DB. Breast cancer. Radiologic Clinics of North America 21(1): 51-65, 1983
13. Sickles EA, Herzog KA. Intramammary scar tissue: a mimic of the appearance of carcinoma. American Journal of Roentgenology 135: 345-352, 1980
14. Μitnick J, Rones DF & Harris MN. Differentiation of postsurgical changes from carcinoma of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics 166(6) : 549-550, 1988
15. Freundlich ΙΜ, Hunter TB, Seeley GW. Computer – assisted of mammographic clustered calcifications. Clinical Radiology 40: 295-298, 1989
16. Cardenosa G. Calcifications. In : Cardenosa G. The core curriculum : breast imaging. Philadelphia , Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 135-181; 2004
17. Lanyi M. Mammography : diagnosis and morphological analysis. New York , NY: Springer, 2003
18. Barnard NJ, Georde BD, Tucker AK, Gilmore OJ. Histopathology of benign non–palpable breast lesions identified by mammography. Journal of Clinical Pathology 41 (1) : 26-30, 1988
19. Moy L, Slanetz PJ, Yeh DE . The pendant view : an additional projection to confirm the diagnosis of milk of calcium . AJR Am J Roentgenol 177:173-175, 2001
20. Jackson VP, Hedntick RE, Feig FA. Imaging of the radiographically dense breast. Radiology 188: 297, 1993
21. Feig SA. Screening strategy for breast cancer. Semin Breast Dis 2003; 6:161-172.
22. Αmerican College of Radiology . Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) : breast imaging atlas . 4^th edition . Reston , Va: American College of Radiology , 2003.

 

Λεπτομέρειες

Κατηγορία: ΓΝΩΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ

Δημοσιεύθηκε : 17 Σεπτεμβρίου 2018

Εμφανίσεις: 0

3. Παθολογική μαστογραφική σημειολογία

Η ευαισθησία της μαστογραφίας στην ανακάλυψη μικρών όγκων σχετίζεται με την σύσταση του παρεγχύματος των μαστών. Όσο πιο πυκνός είναι στην σύστασή του ο μαστός τόσο μειώνεται η ευαισθησία της μαστογραφίας να εντοπίζει υποκλινικούς καρκίνους με μορφή όζων, ενώ η απεικόνιση των μικροαποτιτανώσεων δεν εμποδίζεται από την σύσταση του παρεγχύματος.

Για την περιγραφή της πυκνότητας των σχηματισμών χρησιμοποιούνται οι ακτινολογικοί όροι σκίαση και διαύγαση, που συγκρίνουν την πυκνότητα της αλλοίωσης με την πυκνότητα του παρεγχύματος των μαστών.

Ο όρος σκίαση περιγράφει σχηματισμό αυξημένης πυκνότητος («λευκή» αλλοίωση), ίσης ή μεγαλύτερης της πυκνότητας από του αδενικού ιστού, ενώ ο όρος διαύγαση περιγράφει σχηματισμό χαμηλής πυκνότητας (“μαύρη” αλλοίωση) παρόμοιας με αυτή του υποδορίου λίπους.

Οι μαστογραφικές εικόνες αξιολογούνται αρχικά ως προς την παρουσία μαζών (οζωδών σκιάσεων), διαταραχών αρχιτεκτονικής, ασυμμετρίας παρεγχύματος, παρουσία μικροαποτιτανώσεων και αλλοιώσεων δέρματος. Τα αποτελέσματα αξιολογούνται και συγκρίνονται με υπάρχουσες προηγούμενες εξετάσεις μαστογραφίας.

Ως οζώδης σκίαση, χαρακτηρίζεται κάθε στρογγυλός ή ατρακτοειδής σχηματισμός αυξημένης πυκνότητας, που είναι ορατός σε δύο προβολές. Χαρακτηρίζεται από το σχήμα, τα όρια, την ένταση σκίασης, το μέγεθος, την χωροταξική εντόπιση και την πιθανή συνοδεία αποτιτανώσεων. (1)

Το σχήμα δεν αποτελεί ειδικό χαρακτηριστικό, καθώς όλες οι αλλοιώσεις (καλοήθεις και κακοήθεις) εμφανίζονται σημειακά και τείνουν να αναπτυχθούν κυκλικά γύρω από το σημείο εμφάνισης. Τα όρια και η ανάλυση του περιγράμματος χαρακτηρίζουν τη ζώνη μετάπτωσης από το ογκίδιο  προς το περιβάλλον παρέγχυμα ή το λίπος. Η τάση των διηθητικών καρκίνων να διηθούν τους περιβάλλοντες ιστούς προκαλεί ασαφή, μικρολοβωτά ή ακτινωτά όρια.

Καλά περιγεγραμμένα σαφή όρια, με ή χωρίς παρουσία διαυγαστικής άλω είναι ενδεικτικά καλοήθους βλάβης. Αν τα όρια είναι πλήρως σαφή στον έλεγχο με μεγεθυντικές λήψεις και δεν υπάρχουν συνοδές μικροαποτιτανώσεις, τότε πρόκειται για καλοήθη βλάβη με ποσοστό ασφάλειας 98-99% (ινοαδένωμα, κύστη ή ενδομαστικός λεμφαδένας).

Ο συμπληρωματικός υπερηχογραφικός έλεγχος διαφοροποιεί την συμπαγή από την κυστική αλλοίωση. Βλάβη με σαφή και ομαλά όρια μαστογραφικά και συμπαγής υπερηχογραφικά, χρήζει επαναληπτικών μαστογραφικών ελέγχων ανά 6μηνο για 3 έτη (πιθανότης κακοηθείας 1-2%).

Εναλλακτική λύση των επαναληπτικών μαστογραφικών αποτελεί η FNAC (κυτταρολογική εξέταση από υλικό που λαμβάνεται μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα) ή η Core Biopsy (υλικό για ιστολογική εξέταση από παρακέντηση με χοντρή βελόνα).

Περιγεγραμμένες μάζες με ανώμαλα μικρολοβωτά όρια ή ασαφή όρια πρέπει να θεωρούνται ύποπτες και να ελέγχονται με βιοψία. (3)

Ως αστεροειδής σκίαση χαρακτηρίζεται ακτινωτός σχηματισμός αυξημένης πυκνότητας διαφόρου μεγέθους, με παρουσία ακτινοσκιερού (“λευκού”) ή ακτινοδιαυγαστικού (“μαύρου”) κέντρου.

Αστεροειδείς σκιάσεις με σκιερό κέντρο (χαρακτηρίζονται και ως μάζες με ακτινωτά όρια) είναι ενδεικτικές κακοηθείας και πρέπει να ελέγχονται με βιοψία.

Αστεροειδείς σκιάσεις μπορεί να αντιστοιχούν εκτός από καρκίνο σε ακτινωτές ουλές (radial scar) ή εστίες σκληρυντικής αδένωσης, που είναι καλοήθεις καταστάσεις, αλλά μπορεί σπανίως να συνδυάζονται και με σωληνώδες καρκίνωμα. Αστεροειδής διαταραχή της αρχιτεκτονικής μπορεί να εμφανισθούν  ως αποτέλεσμα μετεγχειρητικής ουλής. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση σε αυτήν  την περίπτωση είναι καθοριστικά για την διάγνωση.

Σε μερικές από τις καλοήθεις αστεροειδείς σκιάσεις, το κέντρο εμφανίζεται διαυγαστικό. Η σημειολογία αυτού του τύπου, παρόλο που είναι ενδεικτική καλοήθειας, δεν μπορεί να είναι παθογνωμονική και η εγχειρητική βιοψία δύσκολα μπορεί να αποφευχθεί με βάση μόνον την μαστογραφική σημειολογία.

Η διαύγαση αφορά σχηματισμό χαμηλότερης πυκνότητας από το περιβάλλον παρέγχυμα, που προσομοιάζει με του λίπους. Διαυγαστικές μάζες περιέχουν λίπος (λιπώδης κύστη, λίπωμα, γαλακτοκήλη, αμάρτωμα ή ινοαδενολίπωμα) και θεωρούνται καλοήθεις.

Ως ασυμμετρία σκιαγράφησης περιγράφεται περιοχή με μη ειδική μαστογραφική σημειολογία, που συγκριτικά με τον αντίθετο μαστό εμφανίζεται ασύμμετρα ακτινοσκιερή («λευκή»).

Ως διαταραχή αρχιτεκτονικής χαρακτηρίζεται σχηματισμός που διαταράσσει την ομαλή κατανομή του αδενικού και τους ινώδους ιστού του μαστού. Συνήθως αφορά ινώδεις ταινίες που πορεύονται εγκάρσια και όχι με κατεύθυνση την θηλή του μαστού. Είναι μαστογραφικό σημείο ύποπτο κακοηθείας και πρέπει να ελέγχεται με βιοψία.

Ως αποτιτανώσεις περιγράφονται σχηματισμοί εναποθέσεων ασβεστίου διαφόρου μεγέθους, σχήματος και κατανομής. Χαρακτηρίζονται ως μικροαποτιτανώσεις αν το μέγεθος τους είναι μικρότερο των 0,5mm και ως μακροαποτιτανώσεις αν είναι μεγαλύτερο των 0,5mm.

Μπορεί να συνοδεύουν κακοήθεις ή καλοήθεις καταστάσεις. Ύποπτες αποτιτανώσεις συνοδεύουν το 1/3 των καρκίνων και εμφανίζονται αρκετά συχνά και σε προδιηθητικές (in situ) καρκινικές εστίες. Ορισμένες αποτιτανώσεις έχουν τυπικούς  χαρακτήρες, ενώ άλλες είναι μη ειδικές.

Τυπικές καλοήθεις αποτιτανώσεις είναι οι αποτιτανώσεις δέρματος (μικρές στρογγυλές με διαυγαστικό κέντρο), οι αγγειακές (σωληνώδεις γραμμές), οι αποτιτανώσεις ινοαδενωμάτων (pop corn), οι αποτιτανώσεις πλασματοκυτταρικής μαστίτιδας (γραμμοειδείς ή κυλινδρικές αμφοτερόπλευρες, πιθανώς διακλαδιζόμενες), γάλα ασβεστίου σε μικρές κύστεις (ελλειπτικές σε πλάγιες προβολές, στρογγυλές σε κατά μέτωπο προβολές) και οι ωοειδείς μακροαποτιτανώσεις.

Ύποπτες κακοηθείας είναι οι ποικιλόμορφες ανομοιογενείς (κοκκώδεις) ή στικτές μικροαποτιτανώσεις. Η κατανομή επίσης των αποτιτανώσεων αποτελεί σημαντικό στοιχείο αξιολόγησης, με πλέον ύποπτες τις συρρέουσες, τις τμηματικές, τις λεπτές γραμμοειδείς και τις διακλαδιζόμενες.

Συρρέουσες περιγράφουμε τις μικροαποτιτανώσεις που είναι συγκεντρωμένες περισσότερες από 5 σε χώρο 1cm.Ποσοστό 30% από αυτές αποδεικνύονται κακοήθεις, δεν υπάρχει όμως άλλος τρόπος πέραν της βιοψίας για να διαγνωσθεί η κακοήθεια.

Ως οίδημα του δέρματος περιγράφεται η αύξηση του πάχους του δέρματος πάνω από 1,5mm.

Τα μαστογραφικά σημεία κακοηθείας διακρίνονται σε άμεσα και έμμεσα. Στα άμεσα περιλαμβάνονται: α) σκίαση με ασαφή όρια ή με ακτινωτά όρια και προσεκβολές, συνήθως πυκνότητος μεγαλύτερης από του περιβάλλοντος παρεγχύματος β) μικροαποτιτανώσεις ανομοιογενείς σε μέγεθος και σχήμα, γραμμοειδείς, διακλαδιζόμενες ή συρρέουσες κοκκώδεις, μόνες τους ή σε συνδυασμό με ογκόμορφη σκίαση.

Στα έμμεσα σημεία περιλαμβάνονται :  α) διαταραχή αρχιτεκτονικής  β) εισολκή θηλής ή δέρματος γ) οίδημα (τοπικό ή γενικευμένο) του μαστού  δ) διάταση πόρου  ε) διάταση φλεβικών στελεχών.

4. Μαστογραφική εκτίμηση ογκόμορφων εξεργασιών

 

Ως  μάζα στη μαστογραφική μελέτη ορίζεται κάθε χωροκατακτητική εξεργασία που απεικονίζεται σε δύο προβολές. Αν μία πιθανή μάζα απεικονίζεται μόνον σε μία προβολή πρέπει να χρησιμοποιείται  ο όρος σκίαση μέχρι να τεκμηριωθεί η τρισδιάστατη φύση της αλλοίωσης.

Κλινικά ψηλαφητές μάζες πρέπει να σημειώνονται στην μαστογραφία με ακτινοσκιερό δείκτη ώστε να υπάρχει βεβαιότητα ότι η βλάβη απεικονίζεται. Η σήμανση επιτρέπει την ακτινολογική - κλινική συσχέτιση

Όταν υπάρχει μαστογραφικά παρουσία μάζας (ψηλαφητής ή όχι) ειδικές ακτινολογικές λήψεις (εντοπιστικές, μεγεθυντικές λήψεις ή συνδυασμός τους) δίνουν την δυνατότητα για λεπτομερέστερη ανάλυση.

Ο μαστογραφικός χαρακτηρισμός των μαζών στον μαστό γίνεται με βάση το σχήμα, τα όρια, την πυκνότητα, την εντόπιση και την πολλαπλότητα.

1. Σχήμα

Το σχήμα της μάζας μπορεί να είναι στρογγυλό, ωοειδές, ανώμαλο ή αρχιτεκτονική διαταραχή.

2. Όρια

Τα όρια είναι το πλέον σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό σημείο μιας ογκόμορφης εξεργασίας και χρησιμοποιούνται για να χαρακτηρίσουν το βασικό σχήμα. Τα όρια ταξινομούνται ως (α) σαφώς περιγεγραμμένα (β) μικρολοβωτά (γ) ασαφοποιημένα από επιπροβαλλόμενα στοιχεία του μαστού (δ) ασαφή (ε) ακτινωτά .

Στον μαστό όπως και οπουδήποτε αλλού, μάζες με καλά περιγραμμένα όρια είναι περισσότερο πιθανό να είναι καλοήθεις, ενώ εκείνες με τα ασαφή ή ακτινωτά όρια έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι καλοήθεις.

Διαφορική διάγνωση χωροκατακτητικής εξεργασίας από τους μαστούς με σαφώς περιγραμμένα όρια περιλαμβάνει 1) κύστη 2) ινοαδένωμα 3) αιμάτωμα 4) θήλωμα 5) απόστημα 6) σμηγματογόνο κύστη 7) λεμφαδένα 8) αμάρτωμα 9) λίπωμα 10) λιπώδη κύστη 11) γαλακτοκήλη 12) καρκίνωμα 13) μετάσταση 14) φυλλοειδή όγκο.

Τα επιστημονικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι αν τα όρια μιας μάζας στον μαστό είναι σαφώς περιγεγραμμένα η πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας είναι περίπου 2%.

Οι κύστεις του μαστού είναι οι πιο συχνές εμφανιζόμενες «ογκόμορφες» εξεργασίες. Δημιουργούνται στην τελική πορολοβιακή μονάδα (TDLU, terminal duct lobular unit) και συνήθως είναι πολλαπλές και αμφοτερόπλευρες. Το υπερηχογράφημα αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για διαφοροποίηση κυστικών από συμπαγείς μάζες, παρόλο που η παρακέντηση με λεπτή βελόνα είναι ταυτόχρονα διαγνωστική και θεραπευτική στην περίπτωση συμπτωματικών κύστεων. Αν είναι ασυμπτωματικές οι απλές κύστεις δεν χρειάζονται παρακέντηση ή ειδική παρακολούθηση.

Το ενδοκυστικό καρκίνωμα είναι σπάνιο και καμία ακτινολογική ή κλινική μέθοδος δεν μπορεί να το διαφοροποιήσει εύκολα από απλή κύστη. Όταν υπάρχει ενδοκυστική αιμορραγία, αιματηρό υγρό εξέρχεται κατά την παρακέντηση. Η πνευμοκυστογραφία και η υπερηχογραφία είναι πολύ χρήσιμες στην ανάδειξη ενδοκυστικών μαζών. Η διαφοροποίηση του ενδοκυστικού καρκινώματος από το συχνότερο ενδοκυστικό θήλωμα δεν είναι δυνατή παρά μόνον με εγχειρητική βιοψία.

Τα ινοαδενώματα είναι οι πιο συχνές ογκόμορφες βλάβες από τους μαστούς σε έφηβες και νεαρές γυναίκες με συχνότερη ηλικία εμφάνισης την δεκαετία των 30. Το σχήμα τους είναι τυπικό στρογγυλό, ωοειδές ή λοβωτό. Μόνον όταν υπάρχουν αδρές ή τύπου popcorn αποτιτανώσεις μαζί με την μάζα η διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνον από την μαστογραφία.

Τα ινοαδενώματα είναι συχνά μονήρη, παρόλο που το 25% των γυναικών με ινοαδενώματα έχουν πολλαπλά ινοαδενώματα στον ένα ή και στους δύο μαστούς.

Οι φυλλοειδείς όγκοι είναι σχετικά ασυνήθεις μάζες που αποτελούνται από στρώμα και επιθηλιακά στοιχεία. Συνήθως είναι λοβωτοί και ποικίλουν σε μέγεθος από 1-15εκ. Το μέγεθος που είναι αναξιόπιστο μέσο εκτίμησης της καλοήθους ή κακοήθους φύσης τους. Άλλες ιστολογικές οντότητες που μπορεί να μοιάζουν με τους φυλλοειδείς όγκους είναι το γιγάντιο ινοαδένωμα (είναι απλώς ινοαδένωμα μεγάλου μεγέθους) και το εφηβικό ινοαδένωμα.

Αν και κάποτε θεωρείτο ως σημείο καλοήθειας, ένας λεπτός διαυγαστικός δακτύλιος γύρω από σαφώς περιγεγραμμένα ογκόμορφη εξεργασία (σημείο της άλω) το σημείο αυτό σήμερα θεωρείται ότι δεν σχετίζεται με την φύση της υποκείμενης νόσου. Απλώς αποτελεί μία οπτική εντύπωση.

Οι μάζες που περιέχουν λίπος παρέχουν τη δυνατότητα στον ακτινολόγο να θέσει επακριβώς την διάγνωση. Όλες αυτές οι μάζες είναι περιγεγραμμένες, καλοήθεις, χωρίς κλινική σημασία. Περιλαμβάνουν λιπώματα, αμαρτώματα, λιπώδεις κύστεις, γαλακτοκήλες και ενδομαστικούς λεμφαδένες.

Τα αμαρτώματα (ινοαδενολιπώματα) περιλαμβάνουν ποικίλα ποσά φυσιολογικού μαζικού αδένα. Συνήθως περιβάλλονται από μία λεπτή κάψα συνδετικού ιστού που είναι ορατή στην μαστογραφία.

Τα λιπώματα είναι περιγεγραμμένες περιοχές που περιέχουν λίπος, μεγαλύτερες αλλά παρόμοιες στην εμφάνιση με τις λιπώδεις κύστεις.

Οι λιπώδεις κύστεις συνήθως σχετίζονται με ιστορικό προηγούμενης βιοψίας ή άλλου τραύματος στον μαστό που προκάλεσε υγροποίηση του λιπώδους ιστού. Οι λιπώδεις κύστεις αποτελούν εστιακό είδος λιπώδους νέκρωσης που περιβάλλεται από λεπτή κάψα συνδετικού ιστού.

Σπάνια, οι γαλακτοκήλες μπορεί να έχουν ακτινοδιαυγαστικό στοιχείο, ως αποτέλεσμα του λιπώδους στοιχείου του γάλακτος.

Η πλέον συχνή όμως απεικονιζόμενη λιπώδης μάζα στον μαστό είναι ο φυσιολογικός ενδομαστικός λεμφαδένας. Τυπικά εντοπίζεται στο άνω έξω τμήμα του μαστού, συνήθως κοντά σε πορεία αγγείων, αν και άλλες θέσεις στον μαστό δεν είναι απίθανες. Παθολογική διήθηση αυτών των λεμφαδένων έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της «πύλης», δημιουργία σκιερής μάζας και αποστρογγύλωση του σχήματος του (συνήθως με διατήρηση των σαφών ορίων). Σε περίπτωση που αυτό συμβεί, μπορεί να οφείλεται σε ποικιλία αιτίων όπως μεταστατική διήθηση, φλεγμονή ή νόσος συνδετικού ιστού όπως ρευματοειδής αρθρίτις, ερυθηματώδης λύκος και ψωρίαση. Το μέγεθος δεν αποτελεί αξιόπιστο κριτήριο διάκρισης φυσιολογικού - παθολογικού λεμφαδένα.

Παρόλο, που οι περιγεγραμμένες κακοήθεις μάζες του μαστού είναι σχετικά σπάνιες είναι γνωστό ότι υπάρχουν διηθητικά πορογενή καρκινώματα με σαφή όρια, που περιλαμβάνουν περισσότερα κυτταρικά στοιχεία και λιγότερα ινώδη στοιχεία από εκείνες με τα ανώμαλα όρια. Σπάνια in situ (ενδοπορικά) καρκινώματα εμφανίζονται ως στρογγυλές περιγεγραμμένες μάζες, χωρίς παρουσία αποτιτανώσεων. Τα λιγότερο συχνά μυελλοειδή, βλεννώδη (κολλοειδή) και θηλώδη καρκινώματα μπορεί  να έχουν σαφή όρια. Επίσης μεταστάσεις από άλλο πρωτοπαθές μπορεί να έχουν σαφή όρια (πιο συχνά από μελάνωμα, λέμφωμα και καρκίνο πνεύμονα). Οι μεταστάσεις μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές. (2)

Τα μικρολοβωτά όρια χαρακτηρίζονται από μικρές λοβώσεις που παλαιότερα χαρακτηρίζονταν ως πολυοζώδης υφή. Πρέπει να θεωρούνται ύποπτα κακοηθείας καθώς τα περισσότερα αποδεικνύονται διηθητικά πορογενή καρκινώματα.

Τα ασαφοποιημένα όρια δεν μπορούν περαιτέρω να εκτιμηθούν λόγω της επιπροβολής φυσιολογικού παρεγχύματος μαστού. Αυτό συνήθως συμβαίνει σε πυκνούς μαστούς ή σε μαστούς με πυκνές περιοχές κατά τόπους. Συμπληρωματικές λήψεις (εντοπιστικές, μεγεθυντικές) συνήθως απαιτούνται για διερεύνηση των ορίων αυτών.

Η διαφορική διάγνωση μάζας με ασαφή ή ακτινωτά όρια είναι πολύ μικρότερη από την σαφώς περιγεγραμμένη μάζα.

Περιλαμβάνει 1) καρκίνωμα 2) μετεγχειρητική ουλή 3) ακτινωτή ουλή και 4) υπόλειμμα αποστήματος, αιματώματος, λιπώδους νέκρωσης ή κάθε διαδικασίας που προκαλεί ίνωση. Η πρώτη διαγνωστική σκέψη αφορά το καρκίνωμα. Τα ακτινωτά όρια έχουν περιγραφεί  ως το μοναδικό «αληθώς διαγνωστικό σημείο κακοήθειας».

Οι ακτινωτές προσεκβολές προκύπτουν από περιοχές δεσμοπλαστικής ίνωσης χωρίς όγκο που διαταράσσουν τους περιβάλλοντες ιστούς ή από διήθηση του ενεργού όγκου προς τους γύρω ιστούς.

Το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα, που είναι γνωστό και ως διηθητικό πορογενές καρκίνωμα NOS (not otherwise specified) αποτελεί την μεγαλύτερη ομάδα καρκίνων του μαστού, σε ποσοστό 65-80%. Ποσοστό      3-14% των διηθητικών καρκίνων μαστού είναι οι λοβιακοί καρκίνοι.

Οι ακτινωτές ουλές είναι καλοήθεις αλλοιώσεις, των οποίων η ακτινολογική αλλά και η παθολογοανατομική εικόνα είναι δυνατόν να μπερδευτεί με κακοήθεια. Όπως και για τα σωληνώδη καρκινώματα έτσι και για την ακτινωτή ουλή έχουν υπάρξει πολυάριθμες ανακοινώσεις στην βιβλιογραφία της Ακτινολογίας και της Παθολογικής Ανατομίας παρά την σπανιότητα της εμφάνισής τους. Για την ακτινωτή ουλή έχουν χρησιμοποιηθεί πολλοί όροι, όπως «ακτινωτή σκληρυντική βλάβη», «διηθητική επιθηλίωση» και «σκληρυντική μαστοπάθεια».

Η «τυπική» μαστογραφική εικόνα της ακτινωτής ουλής περιγράφεται ως βλάβη με ακτινοδιαυγαστικό κέντρο και πολλές μακριές ακτίνες γύρω από αυτό το κέντρο.

Η σταθερότητα της ακτινολογικής εικόνας σχετίζεται με καλοήθη αιτιολογία της πάθησης, ειδικά όταν τα μεσοδιαστήματα ελέγχου βαίνουν αυξανόμενα.

Πάντως η ύπαρξη ακτινωτής μάζας στον μαστό πρέπει να εγείρει την υπόνοια κακοήθειας.

3. Πυκνότητα

Αφού αξιολογηθούν τα όρια μιας μάζας, η πυκνότητά της πρέπει να συγκριθεί με αυτή του περιβάλλοντος ινοαδενικού ιστού και να χαρακτηρισθεί ως υψηλή, ίση, χαμηλή (όχι αυτή του λίπους) ή λίπος. Όσο ψηλότερη είναι η πυκνότητα σχετικά με το μέγεθος της μάζας, τόσο περισσότερο ύποπτη είναι για κακοήθεια.

Καλοήθεις μάζες με υψηλή πυκνότητα είναι αποστήματα, αιματώματα και σμηγματογόνες κύστεις. Η χαμηλή πυκνότης δεν διαβεβαιώνει ότι η μάζα είναι καλοήθης.

4. Εντόπιση

Η εντόπιση μιας μάζας μπορεί να είναι χρήσιμο διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο. Ο ενδομαστικός λεμφαδένας συνήθως εντοπίζεται στο άνω - έξω τεταρτημόριο. Τα αμαρτώματα συνήθως υπάρχουν στην οπισθοθηλαία περιοχή. Ίδια είναι η συνήθης εντόπιση για τα αποστήματα. Οι σμηγματογόνες κύστεις συνήθως απαντώνται στον υποδόριο ιστό κι αν είναι μεγάλες μπορεί να παρεκτοπίζουν ορισμένα από τα παρακείμενα στοιχεία του ινοαδενικού ιστού.

5. Πολλαπλότητα

Πολλαπλές περιγεγραμμένες μάζες συνήθως αντιστοιχούν σε κύστεις, ινοαδενώματα ή θηλώματα. Οι κίστης είναι συνήθως πολλαπλές και αμφοτερόπλευρες.

6. Κλινικό ιστορικό και ευρήματα

Η ηλικία της ασθενούς και οι κλινικές πληροφορίες μπορούν να προσθέσουν σημαντικά διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία για την φύση μιας ογκόμορφης εξεργασίας από τον μαστό. Τα ινοαδενώματα συμβαίνουν σε νεότερες γυναίκες, συνήθως στην δεκαετία των 20 και των 30. Οι κύστεις είναι συχνές σε γυναίκες 30-50 ετών και σπάνιες σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες εκτός αν λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης. Η μέση ηλικία γυναικών με φυλλοειδείς όγκους είναι η 5^η δεκαετία. Σε πιο ηλικιωμένες γυναίκες η παρουσία κυρίαρχης μάζας πρέπει να θεωρείται ύποπτη καρκινώματος.

Η συσχέτιση μαστογραφικών και κλινικών ευρημάτων είναι εξαιρετικά χρήσιμη στον ακτινολόγο. Τα περισσότερα καρκινώματα δημιουργούν περιβάλλουσα δεσμοπλαστική αντίδραση, που προκαλεί ψηλαφητικό εύρημα μεγαλύτερου μεγέθους από το ακτινολογικό.

Ιστορικό απότομης εμφάνισης ή αύξησης μεγέθους ευαίσθητης περιγεγραμμένης μάζας είναι ενδεικτικό κύστεως.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sickles EA. Nonpalpable, circumscribed, noncalcified solid breast masses: likelihood of malignancy based on lesion size and age of patient. Radiology 1994; 192:439-442.
2. Moskowitz M. Circumscribed lesions of the breast. In: Mοskowitz M Ed . Syllabus: a diagnostic categorical course in breast imaging. Oak Brook, III: Radiologic Society of North America 1983; 31-33.
3. Mitnick JS, Roses DF, Harris J, Feiner HD. Circumscribed intraductal carcinoma of the breast. Radiology 1989; 170:423-425.

Λεπτομέρειες

Κατηγορία: ΓΝΩΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑΣ

Δημοσιεύθηκε : 14 Σεπτεμβρίου 2018

Εμφανίσεις: 0

 

5. Μαστογραφική εκτίμηση των αποτιτανώσεων

 

Οι μικροαποτιτανώσεις μπορεί να αποτελούν το μοναδικό μαστογραφικό σημείο ύπαρξης καρκινώματος στον μαστό. 30-50% των αψηλάφητων καρκινωμάτων στο μαστό είναι ορατά με βάση τις αποτιτανώσεις και μόνο. Οι μικροαποτιτανώσεις αποτελούν το συχνότερο πρώιμο σημείο των αρχόμενων καρκίνων. Το 90% των DCIS (ductal carcinoma in situ) και το 70% των μικρών καρκίνων  (μικρότερων των 0,5εκ. διηθητικών και όλων των DCIS) απεικονίζονται στα μαστογραφικά screening με βάση τις αποτιτανώσεις. (4)

Οι τεχνικές βελτιώσεις των συστημάτων μαστογραφίας των τελευταίων ετών και η χρήση των μεγεθυντικών και εντοπιστικών τεχνικών έχουν σημαντικά βοηθήσει στη δυνατότητα εντοπισμού αλλά και αξιολόγησης των αποτιτανώσεων που εμφανίζονται στις μαστογραφίες.

Το πρώτο βήμα στην ανάλυση των αποτιτανώσεων είναι η αναγνώριση αυτών που έχουν τυπικά καλοήθη εμφάνιση, που δεν χρειάζονται βιοψία ή στενή μαστογραφική παρακολούθηση.

Οι αποτιτανώσεις αξιολογούνται με βάση α) την μορφολογία και β) την κατανομή τους. Υπάρχουν αποτιτανώσεις με τυπικούς χαρακτήρες, που μπορούν να θέσουν τη διάγνωση και άλλες που εμφανίζουν μη ειδικούς χαρακτήρες και δεν μπορούν να ταξινομηθούν.

Στους πίνακες που ακολουθούν γίνεται προσπάθεια ταξινόμησης των αποτιτανώσεων με βάση τα χαρακτηριστικά τους.

5.1. Τυπικά καλοήθεις αποτιτανώσεις

Οι «δακτυλιοειδείς» αποτιτανώσεις έχουν ένα λεπτό δακτύλιο (1mm ή λιγότερο, σε πάχος) συνήθως με στρογγυλό σχήμα. Συνήθως παρατηρούνται σε τοιχώματα μικρών κύστεων και μπορεί να συμβούν και σε περιπτώσεις λιπώδους νέκρωσης ιδιοπαθούς αιτιολογίας, ειδικά σε λιπώδεις μαστούς.

Οι «σφαιρικές ή με διαυγαστικό κέντρο αποτιτανώσεις» έχουν παχύτερα τοιχώματα από τις δακτυλιοειδείς αποτιτανώσεις. Μπορεί να είναι το ίδιο μικρές όπως οι δακτυλιοειδείς αποτιτανώσεις ή μεγαλύτερες (>1cm). Έχουν λεπτές επιφάνειες και είναι ωοειδείς. Μπορεί να οφείλονται σε λιπώδη νέκρωση δευτεροπαθώς προς τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή ακτινική θεραπεία, καθώς και εκκριτική νόσο ( πορεκτασία). Αποτιτάνωση των ορίων ενός ινοαδενώματος μπορεί να εμφανίσει την ίδια εικόνα.

Οι «αγγειακές αποτιτανώσεις» τυπικά εμφανίζονται ως δύο παράλληλες γραμμές κατά μήκος του τοιχώματος του αγγείου που μπορεί να είναι συνεχείς ή ασυνεχείς. «Μεγάλες κυλινδρικές αποτιτανώσεις» συνήθως οφείλονται σε εκκριτική νόσο (πορεκτασία). Ακολουθούν την πορεία των πόρων προς την γαλακτοφόρο δεξαμενή. Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρες.

Οι «αδρές ή τύπου pop-corn» αποτιτανώσεις οφείλονται συνήθως σε εκφυλισμένα ινοαδενώματα. Η κλασσική εμφάνιση περιγεγραμμένη μάζα με αδρές περιφερικές αποτιτανώσεις. Μετά την εμμηνόπαυση, το ινοαδενικό στοιχείο μπορεί να υποστρέψει αφήνοντας πίσω μόνον την αποτιτάνωση. Εκτός αν η αποτιτάνωση είναι πολύ αδρή ή συγκεντρωμένη στην περιφέρεια της μάζας ή της περιοχής, απαιτείται βιοψία για τον αποκλεισμό της ύπαρξης ενδοπορικού καρκινώματος.

Οι «δυστροφικές αποτιτανώσεις» ως αποτέλεσμα χειρουργικής ή ακτινικής θεραπείας είναι αδρές και ανώμαλες και έχουν επίπεδο σχήμα, μπορεί να καταλαμβάνουν μεγάλη περιοχή και είναι ανομοιογενούς πυκνότητος.

Οι «αποτιτανώσεις τύπου milk of calcium» αντιπροσωπεύουν ύπαρξη ασβεστίου μέσα σε κύστεις, συνήθως μικρού μεγέθους που αποτελούν εξέλιξη της αδένωσης (μικροκυστική υπερπλασία). Το σχήμα τους συνήθως είναι μηνοειδές. Συχνά, όχι πάντα, είναι αμφοτερόπλευρες.

Οι «αποτιτανώσεις δέρματος» συνήθως έχουν διαυγαστικό κέντρο και είναι μικρές και σφαιρικές διαμέτρου 1-2mm. Επειδή συμβαίνουν σε σμηγματογόνους αδένες οι πιο συχνές εντοπίσεις είναι στην περιθηλαία, μασχαλιαία και έσω περιοχή των μαστών. Η παρουσία μιας ή περισσότερων αποτιτανώσεων με διαυγαστικό κέντρο μέσα σε ομάδα είναι ενδεικτική αποτιτανώσεων δέρματος. Η κατ’ εφαπτομένη προβολή τους αναδεικνύει την περιφερική εντόπιση τους και τη σχέση τους με το δέρμα.

Οι «ψευδοαποτιτανώσεις» περιλαμβάνουν άλατα αλουμινίου που περιέχουν τα αποσμητικά στην μασχάλη ή σκόνη ταλκ στην υπομαστική περιοχή ή στο έσω τμήμα των μαστών.

5.2. Κριτήρια ενδεικτικά κακοηθείας

Τα κύρια κριτήρια που χρησιμοποιούνται είναι το σχήμα, η κατανομή, το μέγεθος και τα όρια. Κάθε αποτιτάνωση που μπορεί να είναι κακοήθης πρέπει να αξιολογείται με μεγεθυντική μαστογραφία ώστε (α) να γίνει καλύτερη εκτίμηση των αποτιτανώσεων και της πιθανής ύπαρξης κακοηθείας καθώς και να καθοριστεί η ανάγκη για βιοψία ή επανεκτίμηση (β) να εκτιμηθεί η έκταση της νόσου αν πρόκειται για καρκίνωμα και (γ) να υπάρχει μέτρο σύγκρισης για μελλοντική επανεκτίμηση. (1)

Παρόλο που το γραμμοειδές σχήμα είναι ύποπτο κακοηθείας, καλοήθεις καταστάσεις όπως αδένωση, θηλωμάτωση, εκκριτική νόσος και αθηρωμάτωση μπορεί να αντιστοιχούν σε τέτοιου τύπου αποτιτανώσεις. Κοκκώδεις αποτιτανώσεις είναι λιγότερο ειδικές για κακοήθεια. Η πιθανότης να αφορούν κακοήθεια σχετίζεται με την συγκέντρωση και την κατανομή τους.

Γραμμοειδής κατανομή λεπτόκοκκων ή κοκκωδών αποτιτανώσεων είναι εξαιρετικά ύποπτη κακοήθειας. Τμηματική κατανομή πολλαπλών ομάδων ή εστιών αποτιτανώσεων κατά μήκος των πόρων ή κλάδων τους είναι επίσης ύποπτη.

Οι περισσότερες κακοήθεις αποτιτανώσεις σχηματίζονται από νεκρωτικό υλικό μέσα στους πόρους και έτσι έχουν γραμμοειδές σχήμα και γραμμική κατανομή. Αυτά τα σημεία έχουν σχετικά υψηλή πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας γιατί το 90% των διηθητικών καρκίνων αρχίζει από τους πόρους.

Συνδυασμένη ανάλυση της κατανομής και της συγκέντρωσης των αποτιτανώσεων είναι ένα άλλο σημαντικό μέσο της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ αποτιτανώσεων αδένωσης (καλοήθων) και κακοήθειας. Στην καλοήθη αδένωση, οι αποτιτανώσεις παρατηρούνται στο τελικό λοβίδιο και έχουν σχετικά συμμετρική κατανομή στους δύο μαστούς. Η αδένωση είναι μία γενικευμένη διαδικασία που επηρεάζει τα λοβίδια. Οι αποτιτανώσεις μπορεί να είναι διάσπαρτες ή σε σχηματισμούς των 5-6 αποτιτανώσεων με διάσπαρτη κατανομή. Οι αποτιτανώσεις της αδένωσης είναι συνήθως στρογγυλές ή κοκκώδεις και σπάνια άμορφες. Μπορεί να ποικίλουν σε μέγεθος, μπορεί να έχουν ομαλά ή ανώμαλα όρια.

Οι κακοήθεις αποτιτανώσεις είναι συνήθως μονόπλευρες και συρρέουσες. Κάθε μονήρης εστία από 5 ή περισσότερες μικροαποτιτανώσεις με ύποπτη μορφολογία πρέπει να ελέγχεται με βιοψία, αν δεν υπάρχουν άλλες τέτοιου τύπου αποτιτανώσεις  στον ίδιο ή στον άλλο μαστό. (2)

Ομάδες λιγότερων από 5 μικροαποτιτανώσεων είναι πολύ μικρής πιθανότητος κακοηθείας, ώστε θεωρείται προτιμότερη η λύση της παρακολούθησης από την βιοψία.

 

5.3. Μεταβολή των αποτιτανώσεων με τον χρόνο

Η απουσία μεταβολής της μαστογραφικής εικόνα ως προς τον αριθμό των αποτιτανώσεων συνηγορεί αλλά δεν αποδεικνύει την καλοήθη φύση της αλλοίωσης. Ορισμένες κακοήθεις αποτιτανώσεις μπορούν να παραμείνουν στάσιμες για περισσότερο από 5 χρόνια. Η πιθανότητα ύπαρξης διηθητικού πορογενούς καρκινώματος είναι πολύ χαμηλότερη μεταξύ των ασθενών με σταθερές μικροαποτιτανώσεις παρά σε αυτούς με αυξανόμενες ή νεοεμφανιζόμενες μικροαποτιτανώσεις. (4)

Αποτιτανώσεις που είναι νέες ή αυξανόμενες δεν είναι κατ’ ανάγκη κακοήθεις. Αποτιτανώσεις αδένωσης και ινοαδενωμάτων μπορεί να αυξάνουν σε αριθμό στην πορεία του χρόνου.

Αποτιτανώσεις που χαρακτηρίζονται ως «πιθανώς καλοήθεις» (BIRADS cat III) πρέπει να παρακολουθούνται. Στις περισσότερες περιπτώσεις το follow up είναι 6μηνιαίο για 1 έτος και ακολουθούν ετήσιοι έλεγχοι για 4 έτη.

Σπάνια αποτιτανώσεις μπορεί να εξαφανισθούν κατά τον μαστογραφικό επανέλεγχο. Συνήθως είναι στρογγυλές, συμπαγείς ή με κεντρική διαύγαση.

5.4. Αποτιτανώσεις σε χειρουργημένο μαστό

Τα διαφοροδιαγνωστικά κριτήρια για την αξιολόγηση αποτιτανώσεων που βρίσκονται σε μαστούς που έχουν υποστεί μερική μαστεκτομή και ακτινική θεραπεία είναι τα ίδια με αυτά των αποτιτανώσεων σε μη χειρουργημένους μαστούς. Σύμφωνα με τις υποδείξεις της Αμερικανικής Ακτινολογικής Εταιρείας η μαστογραφική εξέταση του χειρουργημένου μαστού περιλαμβάνει μετεγχειρητική μαστογραφία (2-5 εβδομάδες μετά το χειρουργείο) για την εντόπιση υπολειμματικής νόσου, 6μηνιαίο έλεγχο για 3 χρόνια και ετήσιο έλεγχο στη συνέχεια. Επιβεβλημένος επίσης είναι ο ετήσιος έλεγχος του άλλου μαστού.

Καλοήθους τύπου αποτιτανώσεις (λιπώδεις νεκρώσεις), συνήθως εμφανίζονται τα πρώτα 3 χρόνια μετά την θεραπεία. Νέες κακοήθεις αποτιτανώσεις του τύπου τις τοπικής υποτροπής είναι σπάνιες, τα πρώτα 2 χρόνια και συνήθως εμφανίζονται στη συνέχεια (συνηθέστερα τον 3^ο χρόνο).

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι

 

 

Ταξινόμηση αποτιτανώσεων με βάση την μορφολογία

1. Τυπικά καλοήθεις

Δακτυλοειδείς (συνήθως στο τοίχωμα κύστεων)

Σφαιρικές ή με διαυγαστικό κέντρο (νέκρωση λίπους, πορεκτασία, ινοαδενώματα).

Αγγειακές (παράλληλες γραμμές).

Μεγάλες κυλινδρικές (εκκριτική νόσος, πλασματοκυτταρική μαστίτις, πορεκτασία).

Αδρές ή τύπου pop-corn (εκφυλισμένα ινοαδενώματα).

Δυστροφικές αποτιτανώσεις (αδρές, ανώμαλες ανομοιογενείς με διαυγαστικό κέντρο, συνήθως λόγω τραύματος).

Αποτιτανώσεις milk of calcium (συνήθως μέσα σε κύστεις, αλλαγή σχήματος σε διαφορετικές προβολές).

Αποτιτανώσεις δέρματος (συνήθως με διαυγαστικό κέντρο).

Άμορφες αποτιτανώσεις (αποτιτανωμένο άμορφο υλικό).

Στρογγυλές αποτιτανώσεις (συνήθως κάτω των 1mm, μέσα σε λοβίδια, λόγω αδένωσης).

2. Ενδιάμεσες

Άμορφες ή ασαφώς καθοριζόμενες (Μικρού μεγέθους ή ασαφούς μορφολογίας ώστε να ταξινομηθούν).

3. Αυξημένης πιθανότητος κακοηθείας

Πολυμορφικές ή ανομοιογενείς (ανώμαλες, ποικίλου μεγέθους και σχήματος. Συνήθως μικρότερες των 0,5mm).

Λεπτές ή/και διακλαδιζόμενες (γραμμοειδείς).

 

ΠΙΝΑΚΑΣ  ΙΙ

Ταξινόμηση αποτιτανώσεων με βάση την κατανομή

Ομαδοποιημένες ή συρρέουσες    : Συγκέντρωση αποτιτανώσεων σε μικρή περιοχή (<2cm³) 

                                                         ιστού.

Γραμμοειδείς                                     : Διατεταγμένες σε γραμμή που μπορεί να εμφανίζει

                                                        διακλαδώσεις.

Τμηματικές                                         : Μέσα σε πόρο ή διακλαδώσεις του (πιθανότης

                                                        πολυεστιακού καρκινώματος).

Περιοχικές                                         : Σκορπισμένες σε μεγάλο όγκο ιστού που δεν αποτελεί

                                                        κατανομή πόρου (μάλλον καλοήθεις).

Διάχυτες                                             : Διάσπαρτη κατανομή σε όλο τον μαστό (συνηγορητικές

                                                        καλοήθειας).

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ

Αξιολόγηση μη ειδικών αποτιτανώσεων

1. Χαρακτηριστικά ύποπτα

Γραμμοειδές σχήμα

Γραμμοειδής κατανομή

Τμηματική κατανομή

Ομαδοποιημένη κατανομή

2. Χαρακτηριστικά μη ειδικά, αλλά με βαθμό υποψίας

Ποικιλομορφία (πλειομορφισμός)

Ποικιλία στο μέγεθος

Ανώμαλα όρια

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography: calcifications in carcinoma. AJR 1951 ; 65 : 1-11
2. Feig SA, Galkin BM, Muir HD. Evaluation of breast microcalcifications by means of optically magnified tissue specimen radiographs. Recent Results in Cancer Research 1987 ; 105 : 111-124
3. Feig SA, Shaber GS, Patchefsky A. Analysis of clinically occult and mammographically occult breast tumors. AJR 1977; 128 : 403-408
4. Wolfe JN. Analysis of 462 breast carcinomas. AJR 1974; 121 : 846-853

 

 

 

 

 

6. Ψευδείς διαγνώσεις μαστογραφιών

Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα πρέπει να φοβίζουν τον διαγνωστή που ασχολείται με την μαστογραφία. Μεταφέρεται ένα ψευδές αίσθημα ασφάλειας προς τον ασθενή και τον κλινικό γιατρό που τελικώς καθυστερεί την εγχειρητική βιοψία , με επιπτώσεις για την ασθενή , αφού δεν είναι γνωστό και προκαθορισμένο το χρονικό σημείο που ο καρκίνος μαστού δίνει μεταστάσεις και επομένως η λανθασμένη διάγνωση επηρεάζει την πρόγνωση. Η ψευδώς αρνητική απάντηση τελικώς επηρεάζει εκτός των άλλων και την εμπιστοσύνη του κλινικού γιατρού προς την μαστογραφία.

Στις πλέον αξιόπιστες σειρές το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων κυμαίνεται μεταξύ 5% και 10% με ιστολογική τεκμηρίωση. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορούν να ταξινομηθούν σε αλλοιώσεις που φαίνονται στην μαστογραφία και σε αυτές που δεν φαίνονται. (1)

Στις περιπτώσεις που δεν φαίνονται περιλαμβάνονται: α) μικροσκοπικές κακοήθεις αλλοιώσεις, που ελέγχονται ιστολογικά για άλλο λόγο (π.χ. έλεγχος συμμετρικής θέσεως του άλλου μαστού, έλεγχος καλοήθους βλάβης και τυχαία ανακάλυψη καρκίνου) β) καρκίνοι που δεν εμπεριέχονται στο φιλμ (κυρίως λόγω θέσεως) γ) καρκίνοι χωρίς μαστογραφική σημειολογία (μαστογραφία σε πυκνούς μαστούς, τεχνικά σφάλματα, ειδικοί ιστολογικοί τύποι καρκίνων). (2,3)

Στις περιπτώσεις που φαίνονται περιλαμβάνονται: α) μη αξιολόγηση της βλάβης από τον διαγνωστή β) εκείνες όπου ο καρκίνος εμφανίζει μαστογραφικούς χαρακτήρες καλοήθειας (π.χ. μυελλοειδές  καρκίνωμα) γ) μη ακτινολογικοί λόγοι (άτυπη βλάβη σε γυναίκα, ιστορικό τραύματος ή φλεγμονής, διαβεβαίωση της ασθενούς ότι η βλάβη είναι αμετάβλητη για πολλά χρόνια). (4)

Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι πολύ λιγότερο σημαντικά και για τον γιατρό και για την ασθενή. Η γνώση των εικόνων που μπορεί να μιμηθούν καρκίνο επιτρέπει στον διαγνωστή να τις συμπεριλάβει στην διαφορική διάγνωση και να ενημερώσει τον κλινικό γιατρό πριν την βιοψία , γεγονός που επαυξάνει την εμπιστοσύνη του στην μέθοδο.

Η ακριβής συχνότης των ψευδώς θετικών είναι δύσκολο να προσδιορισθεί από την βιβλιογραφία. Ορισμένα κέντρα είναι εξαιρετικά επιθετικά σε κάθε κλινική ή ακτινολογική διαταραχή, ενώ άλλα είναι περισσότερο συντηρητικά στην προσέγγιση. Η διαφορετική αυτή αντιμετώπιση οδηγεί σε σημαντικές διαφοροποιήσεις στα ποσοστά των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. (5,6)

Ψευδής διάγνωση “κακοήθων”  αποτιτανώσεων μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις σκληρυντικής αδένωσης  ή καλοήθους  υπερπλασίας των πόρων. Ακόμη σε περιπτώσεις πορεκτασίας, διάφορους τύπους δυσπλασίας ή ακόμη και ινοαδενώματα.

Ψευδής διάγνωση ανώμαλων σκιάσεων μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις πλασματοκυτταρικής μαστίτιδος, μετεγχειρητικών ουλών, σκληρυντικής αδένωσης, ακτινωτών ουλών (για αστεροειδείς σχηματισμούς) και σε περιπτώσεις αιματωμάτων, λιπώδους νέκρωσης, αποστημάτων, κοκκιωμάτων, φυλλοειδών όγκων ( για ασαφών ορίων οζώδεις σχηματισμούς).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer statistics, 1995. CA 1995;45:8-30
2. Gravelle H. Mammography. In: Sutton D (ed) . A textbook of radiology and imaging. Churchill Livingstone, Edinburg, 1980; 1396-1410
3. Feig SA. The breast. In: Grainger R, Allison D (eds) . Diagnostic radiology: an Anglo – American textbook of imaging. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986 ; 1631-1668
4. Sadowsky N, Kopans DB. Breast cancer. Radiologic Clinics of North America 1983;21(1):

      51-65

5. Rosen PR. The pathology of breast carcinoma. In: Harris JR, Henderson JC, Hellman S, Kinne DW (eds). Breast diseases. JB Lippincott, Philadelphia , Ch 7 , 1987
6. Love SM, Schnitt SJ, Connoly JL, Shirley RL. Benign breast disorders. In: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW (eds). Breast diseases. JB Lippincott, Philadelphia, 1987.