5. Μαστογραφική εκτίμηση των αποτιτανώσεων

 

Οι μικροαποτιτανώσεις μπορεί να αποτελούν το μοναδικό μαστογραφικό σημείο ύπαρξης καρκινώματος στον μαστό. 30-50% των αψηλάφητων καρκινωμάτων στο μαστό είναι ορατά με βάση τις αποτιτανώσεις και μόνο. Οι μικροαποτιτανώσεις αποτελούν το συχνότερο πρώιμο σημείο των αρχόμενων καρκίνων. Το 90% των DCIS (ductal carcinoma in situ) και το 70% των μικρών καρκίνων  (μικρότερων των 0,5εκ. διηθητικών και όλων των DCIS) απεικονίζονται στα μαστογραφικά screening με βάση τις αποτιτανώσεις. (4)

Οι τεχνικές βελτιώσεις των συστημάτων μαστογραφίας των τελευταίων ετών και η χρήση των μεγεθυντικών και εντοπιστικών τεχνικών έχουν σημαντικά βοηθήσει στη δυνατότητα εντοπισμού αλλά και αξιολόγησης των αποτιτανώσεων που εμφανίζονται στις μαστογραφίες.

Το πρώτο βήμα στην ανάλυση των αποτιτανώσεων είναι η αναγνώριση αυτών που έχουν τυπικά καλοήθη εμφάνιση, που δεν χρειάζονται βιοψία ή στενή μαστογραφική παρακολούθηση.

Οι αποτιτανώσεις αξιολογούνται με βάση α) την μορφολογία και β) την κατανομή τους. Υπάρχουν αποτιτανώσεις με τυπικούς χαρακτήρες, που μπορούν να θέσουν τη διάγνωση και άλλες που εμφανίζουν μη ειδικούς χαρακτήρες και δεν μπορούν να ταξινομηθούν.

Στους πίνακες που ακολουθούν γίνεται προσπάθεια ταξινόμησης των αποτιτανώσεων με βάση τα χαρακτηριστικά τους.

5.1. Τυπικά καλοήθεις αποτιτανώσεις

Οι «δακτυλιοειδείς» αποτιτανώσεις έχουν ένα λεπτό δακτύλιο (1mm ή λιγότερο, σε πάχος) συνήθως με στρογγυλό σχήμα. Συνήθως παρατηρούνται σε τοιχώματα μικρών κύστεων και μπορεί να συμβούν και σε περιπτώσεις λιπώδους νέκρωσης ιδιοπαθούς αιτιολογίας, ειδικά σε λιπώδεις μαστούς.

Οι «σφαιρικές ή με διαυγαστικό κέντρο αποτιτανώσεις» έχουν παχύτερα τοιχώματα από τις δακτυλιοειδείς αποτιτανώσεις. Μπορεί να είναι το ίδιο μικρές όπως οι δακτυλιοειδείς αποτιτανώσεις ή μεγαλύτερες (>1cm). Έχουν λεπτές επιφάνειες και είναι ωοειδείς. Μπορεί να οφείλονται σε λιπώδη νέκρωση δευτεροπαθώς προς τραύμα, χειρουργική επέμβαση ή ακτινική θεραπεία, καθώς και εκκριτική νόσο ( πορεκτασία). Αποτιτάνωση των ορίων ενός ινοαδενώματος μπορεί να εμφανίσει την ίδια εικόνα.

Οι «αγγειακές αποτιτανώσεις» τυπικά εμφανίζονται ως δύο παράλληλες γραμμές κατά μήκος του τοιχώματος του αγγείου που μπορεί να είναι συνεχείς ή ασυνεχείς. «Μεγάλες κυλινδρικές αποτιτανώσεις» συνήθως οφείλονται σε εκκριτική νόσο (πορεκτασία). Ακολουθούν την πορεία των πόρων προς την γαλακτοφόρο δεξαμενή. Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρες.

Οι «αδρές ή τύπου pop-corn» αποτιτανώσεις οφείλονται συνήθως σε εκφυλισμένα ινοαδενώματα. Η κλασσική εμφάνιση περιγεγραμμένη μάζα με αδρές περιφερικές αποτιτανώσεις. Μετά την εμμηνόπαυση, το ινοαδενικό στοιχείο μπορεί να υποστρέψει αφήνοντας πίσω μόνον την αποτιτάνωση. Εκτός αν η αποτιτάνωση είναι πολύ αδρή ή συγκεντρωμένη στην περιφέρεια της μάζας ή της περιοχής, απαιτείται βιοψία για τον αποκλεισμό της ύπαρξης ενδοπορικού καρκινώματος.

Οι «δυστροφικές αποτιτανώσεις» ως αποτέλεσμα χειρουργικής ή ακτινικής θεραπείας είναι αδρές και ανώμαλες και έχουν επίπεδο σχήμα, μπορεί να καταλαμβάνουν μεγάλη περιοχή και είναι ανομοιογενούς πυκνότητος.

Οι «αποτιτανώσεις τύπου milk of calcium» αντιπροσωπεύουν ύπαρξη ασβεστίου μέσα σε κύστεις, συνήθως μικρού μεγέθους που αποτελούν εξέλιξη της αδένωσης (μικροκυστική υπερπλασία). Το σχήμα τους συνήθως είναι μηνοειδές. Συχνά, όχι πάντα, είναι αμφοτερόπλευρες.

Οι «αποτιτανώσεις δέρματος» συνήθως έχουν διαυγαστικό κέντρο και είναι μικρές και σφαιρικές διαμέτρου 1-2mm. Επειδή συμβαίνουν σε σμηγματογόνους αδένες οι πιο συχνές εντοπίσεις είναι στην περιθηλαία, μασχαλιαία και έσω περιοχή των μαστών. Η παρουσία μιας ή περισσότερων αποτιτανώσεων με διαυγαστικό κέντρο μέσα σε ομάδα είναι ενδεικτική αποτιτανώσεων δέρματος. Η κατ’ εφαπτομένη προβολή τους αναδεικνύει την περιφερική εντόπιση τους και τη σχέση τους με το δέρμα.

Οι «ψευδοαποτιτανώσεις» περιλαμβάνουν άλατα αλουμινίου που περιέχουν τα αποσμητικά στην μασχάλη ή σκόνη ταλκ στην υπομαστική περιοχή ή στο έσω τμήμα των μαστών.

5.2. Κριτήρια ενδεικτικά κακοηθείας

Τα κύρια κριτήρια που χρησιμοποιούνται είναι το σχήμα, η κατανομή, το μέγεθος και τα όρια. Κάθε αποτιτάνωση που μπορεί να είναι κακοήθης πρέπει να αξιολογείται με μεγεθυντική μαστογραφία ώστε (α) να γίνει καλύτερη εκτίμηση των αποτιτανώσεων και της πιθανής ύπαρξης κακοηθείας καθώς και να καθοριστεί η ανάγκη για βιοψία ή επανεκτίμηση (β) να εκτιμηθεί η έκταση της νόσου αν πρόκειται για καρκίνωμα και (γ) να υπάρχει μέτρο σύγκρισης για μελλοντική επανεκτίμηση. (1)

Παρόλο που το γραμμοειδές σχήμα είναι ύποπτο κακοηθείας, καλοήθεις καταστάσεις όπως αδένωση, θηλωμάτωση, εκκριτική νόσος και αθηρωμάτωση μπορεί να αντιστοιχούν σε τέτοιου τύπου αποτιτανώσεις. Κοκκώδεις αποτιτανώσεις είναι λιγότερο ειδικές για κακοήθεια. Η πιθανότης να αφορούν κακοήθεια σχετίζεται με την συγκέντρωση και την κατανομή τους.

Γραμμοειδής κατανομή λεπτόκοκκων ή κοκκωδών αποτιτανώσεων είναι εξαιρετικά ύποπτη κακοήθειας. Τμηματική κατανομή πολλαπλών ομάδων ή εστιών αποτιτανώσεων κατά μήκος των πόρων ή κλάδων τους είναι επίσης ύποπτη.

Οι περισσότερες κακοήθεις αποτιτανώσεις σχηματίζονται από νεκρωτικό υλικό μέσα στους πόρους και έτσι έχουν γραμμοειδές σχήμα και γραμμική κατανομή. Αυτά τα σημεία έχουν σχετικά υψηλή πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας γιατί το 90% των διηθητικών καρκίνων αρχίζει από τους πόρους.

Συνδυασμένη ανάλυση της κατανομής και της συγκέντρωσης των αποτιτανώσεων είναι ένα άλλο σημαντικό μέσο της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ αποτιτανώσεων αδένωσης (καλοήθων) και κακοήθειας. Στην καλοήθη αδένωση, οι αποτιτανώσεις παρατηρούνται στο τελικό λοβίδιο και έχουν σχετικά συμμετρική κατανομή στους δύο μαστούς. Η αδένωση είναι μία γενικευμένη διαδικασία που επηρεάζει τα λοβίδια. Οι αποτιτανώσεις μπορεί να είναι διάσπαρτες ή σε σχηματισμούς των 5-6 αποτιτανώσεων με διάσπαρτη κατανομή. Οι αποτιτανώσεις της αδένωσης είναι συνήθως στρογγυλές ή κοκκώδεις και σπάνια άμορφες. Μπορεί να ποικίλουν σε μέγεθος, μπορεί να έχουν ομαλά ή ανώμαλα όρια.

Οι κακοήθεις αποτιτανώσεις είναι συνήθως μονόπλευρες και συρρέουσες. Κάθε μονήρης εστία από 5 ή περισσότερες μικροαποτιτανώσεις με ύποπτη μορφολογία πρέπει να ελέγχεται με βιοψία, αν δεν υπάρχουν άλλες τέτοιου τύπου αποτιτανώσεις  στον ίδιο ή στον άλλο μαστό. (2)

Ομάδες λιγότερων από 5 μικροαποτιτανώσεων είναι πολύ μικρής πιθανότητος κακοηθείας, ώστε θεωρείται προτιμότερη η λύση της παρακολούθησης από την βιοψία.

 

5.3. Μεταβολή των αποτιτανώσεων με τον χρόνο

Η απουσία μεταβολής της μαστογραφικής εικόνα ως προς τον αριθμό των αποτιτανώσεων συνηγορεί αλλά δεν αποδεικνύει την καλοήθη φύση της αλλοίωσης. Ορισμένες κακοήθεις αποτιτανώσεις μπορούν να παραμείνουν στάσιμες για περισσότερο από 5 χρόνια. Η πιθανότητα ύπαρξης διηθητικού πορογενούς καρκινώματος είναι πολύ χαμηλότερη μεταξύ των ασθενών με σταθερές μικροαποτιτανώσεις παρά σε αυτούς με αυξανόμενες ή νεοεμφανιζόμενες μικροαποτιτανώσεις. (4)

Αποτιτανώσεις που είναι νέες ή αυξανόμενες δεν είναι κατ’ ανάγκη κακοήθεις. Αποτιτανώσεις αδένωσης και ινοαδενωμάτων μπορεί να αυξάνουν σε αριθμό στην πορεία του χρόνου.

Αποτιτανώσεις που χαρακτηρίζονται ως «πιθανώς καλοήθεις» (BIRADS cat III) πρέπει να παρακολουθούνται. Στις περισσότερες περιπτώσεις το follow up είναι 6μηνιαίο για 1 έτος και ακολουθούν ετήσιοι έλεγχοι για 4 έτη.

Σπάνια αποτιτανώσεις μπορεί να εξαφανισθούν κατά τον μαστογραφικό επανέλεγχο. Συνήθως είναι στρογγυλές, συμπαγείς ή με κεντρική διαύγαση.

5.4. Αποτιτανώσεις σε χειρουργημένο μαστό

Τα διαφοροδιαγνωστικά κριτήρια για την αξιολόγηση αποτιτανώσεων που βρίσκονται σε μαστούς που έχουν υποστεί μερική μαστεκτομή και ακτινική θεραπεία είναι τα ίδια με αυτά των αποτιτανώσεων σε μη χειρουργημένους μαστούς. Σύμφωνα με τις υποδείξεις της Αμερικανικής Ακτινολογικής Εταιρείας η μαστογραφική εξέταση του χειρουργημένου μαστού περιλαμβάνει μετεγχειρητική μαστογραφία (2-5 εβδομάδες μετά το χειρουργείο) για την εντόπιση υπολειμματικής νόσου, 6μηνιαίο έλεγχο για 3 χρόνια και ετήσιο έλεγχο στη συνέχεια. Επιβεβλημένος επίσης είναι ο ετήσιος έλεγχος του άλλου μαστού.

Καλοήθους τύπου αποτιτανώσεις (λιπώδεις νεκρώσεις), συνήθως εμφανίζονται τα πρώτα 3 χρόνια μετά την θεραπεία. Νέες κακοήθεις αποτιτανώσεις του τύπου τις τοπικής υποτροπής είναι σπάνιες, τα πρώτα 2 χρόνια και συνήθως εμφανίζονται στη συνέχεια (συνηθέστερα τον 3^ο χρόνο).

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι

 

 

Ταξινόμηση αποτιτανώσεων με βάση την μορφολογία

1. Τυπικά καλοήθεις

Δακτυλοειδείς (συνήθως στο τοίχωμα κύστεων)

Σφαιρικές ή με διαυγαστικό κέντρο (νέκρωση λίπους, πορεκτασία, ινοαδενώματα).

Αγγειακές (παράλληλες γραμμές).

Μεγάλες κυλινδρικές (εκκριτική νόσος, πλασματοκυτταρική μαστίτις, πορεκτασία).

Αδρές ή τύπου pop-corn (εκφυλισμένα ινοαδενώματα).

Δυστροφικές αποτιτανώσεις (αδρές, ανώμαλες ανομοιογενείς με διαυγαστικό κέντρο, συνήθως λόγω τραύματος).

Αποτιτανώσεις milk of calcium (συνήθως μέσα σε κύστεις, αλλαγή σχήματος σε διαφορετικές προβολές).

Αποτιτανώσεις δέρματος (συνήθως με διαυγαστικό κέντρο).

Άμορφες αποτιτανώσεις (αποτιτανωμένο άμορφο υλικό).

Στρογγυλές αποτιτανώσεις (συνήθως κάτω των 1mm, μέσα σε λοβίδια, λόγω αδένωσης).

2. Ενδιάμεσες

Άμορφες ή ασαφώς καθοριζόμενες (Μικρού μεγέθους ή ασαφούς μορφολογίας ώστε να ταξινομηθούν).

3. Αυξημένης πιθανότητος κακοηθείας

Πολυμορφικές ή ανομοιογενείς (ανώμαλες, ποικίλου μεγέθους και σχήματος. Συνήθως μικρότερες των 0,5mm).

Λεπτές ή/και διακλαδιζόμενες (γραμμοειδείς).

 

ΠΙΝΑΚΑΣ  ΙΙ

Ταξινόμηση αποτιτανώσεων με βάση την κατανομή

Ομαδοποιημένες ή συρρέουσες    : Συγκέντρωση αποτιτανώσεων σε μικρή περιοχή (<2cm³) 

                                                         ιστού.

Γραμμοειδείς                                     : Διατεταγμένες σε γραμμή που μπορεί να εμφανίζει

                                                        διακλαδώσεις.

Τμηματικές                                         : Μέσα σε πόρο ή διακλαδώσεις του (πιθανότης

                                                        πολυεστιακού καρκινώματος).

Περιοχικές                                         : Σκορπισμένες σε μεγάλο όγκο ιστού που δεν αποτελεί

                                                        κατανομή πόρου (μάλλον καλοήθεις).

Διάχυτες                                             : Διάσπαρτη κατανομή σε όλο τον μαστό (συνηγορητικές

                                                        καλοήθειας).

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ

Αξιολόγηση μη ειδικών αποτιτανώσεων

1. Χαρακτηριστικά ύποπτα

Γραμμοειδές σχήμα

Γραμμοειδής κατανομή

Τμηματική κατανομή

Ομαδοποιημένη κατανομή

2. Χαρακτηριστικά μη ειδικά, αλλά με βαθμό υποψίας

Ποικιλομορφία (πλειομορφισμός)

Ποικιλία στο μέγεθος

Ανώμαλα όρια

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography: calcifications in carcinoma. AJR 1951 ; 65 : 1-11
2. Feig SA, Galkin BM, Muir HD. Evaluation of breast microcalcifications by means of optically magnified tissue specimen radiographs. Recent Results in Cancer Research 1987 ; 105 : 111-124
3. Feig SA, Shaber GS, Patchefsky A. Analysis of clinically occult and mammographically occult breast tumors. AJR 1977; 128 : 403-408
4. Wolfe JN. Analysis of 462 breast carcinomas. AJR 1974; 121 : 846-853

 

 

 

 

 

6. Ψευδείς διαγνώσεις μαστογραφιών

Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα πρέπει να φοβίζουν τον διαγνωστή που ασχολείται με την μαστογραφία. Μεταφέρεται ένα ψευδές αίσθημα ασφάλειας προς τον ασθενή και τον κλινικό γιατρό που τελικώς καθυστερεί την εγχειρητική βιοψία , με επιπτώσεις για την ασθενή , αφού δεν είναι γνωστό και προκαθορισμένο το χρονικό σημείο που ο καρκίνος μαστού δίνει μεταστάσεις και επομένως η λανθασμένη διάγνωση επηρεάζει την πρόγνωση. Η ψευδώς αρνητική απάντηση τελικώς επηρεάζει εκτός των άλλων και την εμπιστοσύνη του κλινικού γιατρού προς την μαστογραφία.

Στις πλέον αξιόπιστες σειρές το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων κυμαίνεται μεταξύ 5% και 10% με ιστολογική τεκμηρίωση. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορούν να ταξινομηθούν σε αλλοιώσεις που φαίνονται στην μαστογραφία και σε αυτές που δεν φαίνονται. (1)

Στις περιπτώσεις που δεν φαίνονται περιλαμβάνονται: α) μικροσκοπικές κακοήθεις αλλοιώσεις, που ελέγχονται ιστολογικά για άλλο λόγο (π.χ. έλεγχος συμμετρικής θέσεως του άλλου μαστού, έλεγχος καλοήθους βλάβης και τυχαία ανακάλυψη καρκίνου) β) καρκίνοι που δεν εμπεριέχονται στο φιλμ (κυρίως λόγω θέσεως) γ) καρκίνοι χωρίς μαστογραφική σημειολογία (μαστογραφία σε πυκνούς μαστούς, τεχνικά σφάλματα, ειδικοί ιστολογικοί τύποι καρκίνων). (2,3)

Στις περιπτώσεις που φαίνονται περιλαμβάνονται: α) μη αξιολόγηση της βλάβης από τον διαγνωστή β) εκείνες όπου ο καρκίνος εμφανίζει μαστογραφικούς χαρακτήρες καλοήθειας (π.χ. μυελλοειδές  καρκίνωμα) γ) μη ακτινολογικοί λόγοι (άτυπη βλάβη σε γυναίκα, ιστορικό τραύματος ή φλεγμονής, διαβεβαίωση της ασθενούς ότι η βλάβη είναι αμετάβλητη για πολλά χρόνια). (4)

Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι πολύ λιγότερο σημαντικά και για τον γιατρό και για την ασθενή. Η γνώση των εικόνων που μπορεί να μιμηθούν καρκίνο επιτρέπει στον διαγνωστή να τις συμπεριλάβει στην διαφορική διάγνωση και να ενημερώσει τον κλινικό γιατρό πριν την βιοψία , γεγονός που επαυξάνει την εμπιστοσύνη του στην μέθοδο.

Η ακριβής συχνότης των ψευδώς θετικών είναι δύσκολο να προσδιορισθεί από την βιβλιογραφία. Ορισμένα κέντρα είναι εξαιρετικά επιθετικά σε κάθε κλινική ή ακτινολογική διαταραχή, ενώ άλλα είναι περισσότερο συντηρητικά στην προσέγγιση. Η διαφορετική αυτή αντιμετώπιση οδηγεί σε σημαντικές διαφοροποιήσεις στα ποσοστά των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. (5,6)

Ψευδής διάγνωση “κακοήθων”  αποτιτανώσεων μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις σκληρυντικής αδένωσης  ή καλοήθους  υπερπλασίας των πόρων. Ακόμη σε περιπτώσεις πορεκτασίας, διάφορους τύπους δυσπλασίας ή ακόμη και ινοαδενώματα.

Ψευδής διάγνωση ανώμαλων σκιάσεων μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις πλασματοκυτταρικής μαστίτιδος, μετεγχειρητικών ουλών, σκληρυντικής αδένωσης, ακτινωτών ουλών (για αστεροειδείς σχηματισμούς) και σε περιπτώσεις αιματωμάτων, λιπώδους νέκρωσης, αποστημάτων, κοκκιωμάτων, φυλλοειδών όγκων ( για ασαφών ορίων οζώδεις σχηματισμούς).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer statistics, 1995. CA 1995;45:8-30
2. Gravelle H. Mammography. In: Sutton D (ed) . A textbook of radiology and imaging. Churchill Livingstone, Edinburg, 1980; 1396-1410
3. Feig SA. The breast. In: Grainger R, Allison D (eds) . Diagnostic radiology: an Anglo – American textbook of imaging. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986 ; 1631-1668
4. Sadowsky N, Kopans DB. Breast cancer. Radiologic Clinics of North America 1983;21(1):

      51-65

5. Rosen PR. The pathology of breast carcinoma. In: Harris JR, Henderson JC, Hellman S, Kinne DW (eds). Breast diseases. JB Lippincott, Philadelphia , Ch 7 , 1987
6. Love SM, Schnitt SJ, Connoly JL, Shirley RL. Benign breast disorders. In: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW (eds). Breast diseases. JB Lippincott, Philadelphia, 1987.