ΜΑΣΤΟΣ

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΙΝΟΚΥΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Διαγνωστικά σημεία

 

• Επώδυνες, συχνά πολλαπλές και αμφοτερόπλευρες μάζες στους μαστούς.
• Ταχεία αλλαγή στο μέγεθος των μαζών είναι συχνή.
• Συχνά ο πόνος και το μέγεθος των μαζών αυξάνει κατά την προεμμηνορυσιακή φάση του κύκλου.
• Συχνότερη ηλικία εμφάνισης 30-50 ετών. Σπάνια στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που δεν λαμβάνουν ορμονική υποκατάσταση.

Γενικές αρχές

            Αυτή η κατάσταση αποτελεί την πιο συχνή αλλοίωση του μαστού. Είναι συχνή σε γυναίκες 30-50 ετών, αλλά σπάνια σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, που δεν παίρνουν ορμονική υποκατάσταση. Τα οιστρογόνα θεωρούνται κύριος αιτιολογικός παράγων. Η ινοκυστική κατάσταση περιλαμβάνει μεγάλο φάσμα παθολογοανατομικών οντοτήτων. Αυτές οι αλλοιώσεις πάντοτε συνοδεύονται από καλοήθεις αλλαγές στο επιθήλιο του μαστού, ορισμένες από τις οποίες ανευρίσκονται τόσο συχνά σε φυσιολογικούς μαστούς που είναι πιθανότατα παραλλαγές της φυσιολογικής ιστολογίας, αλλά δυστυχώς πολλές φορές αναφέρονται ως «νόσος» .

            Τα μικροσκοπικά ευρήματα της ινοκυστικής αλλαγής περιλαμβάνουν κύστεις (μικροσκοπικές και μακροσκοπικές), θηλωμάτωση, αδένωση, ίνωση και επιθηλιακή υπερπλασία των πόρων. Παρόλο που η ινοκυστική κατάσταση γενικώς θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού, μόνον οι  παραλλαγές στις οποίες υπάρχει υπερπλασία (ειδικά όταν υπάρχει ατυπία) των επιθηλιακών στοιχείων αντιπροσωπεύουν πραγματικό παράγοντα κινδύνου.

Κλινικά ευρήματα

            Α. Συμπτώματα και Σημεία: Η ινοκυστική νόσος μπορεί να δημιουργήσει ασυμπτωματική σκληρία στον μαστό, που μπορεί να γίνει αντιληπτή κατά τύχη, όμως συνήθως πόνος ή ευαισθησία κινούν την προσοχή για ανακάλυψη μιας μάζας. Μπορεί επίσης να υπάρχει έκκριμα θηλής. Σε πολλές περιπτώσεις εμφανίζεται δυσφορία που αυξάνεται κατά την προεμμηνορυσιακή φάση του κύκλου, στη χρονική περίοδο εκείνη όπου οι κύστεις τείνουν να μεγαλώνουν. Αλλαγή στο σχήμα, ταχεία εμφάνιση ή εξαφάνιση μιας ογκόμορφης βλάβης από τους μαστούς είναι συχνές στην ινοκυστική κατάσταση. Πολλαπλές ή αμφοτερόπλευρες βλάβες είναι συχνές και πολλές ασθενείς αναφέρουν ιστορικό μάζας που εξαφανίστηκε ή κυκλικό πόνο από τους μαστούς.

Β. Διαγνωστικές δοκιμασίες: Επειδή συχνά η μάζα της ινοκυστικής κατάστασης δεν είναι δυνατόν να διαχωριστεί από καρκίνωμα με βάση την κλινική σημειολογία, οι ύποπτες βλάβες πρέπει να ελέγχονται με βιοψία. Παρακέντηση με λεπτή βελόνα μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αλλά αν μία ύποπτη μάζα που είναι καλοήθης στην κυτταρολογική εξέταση δεν υποχωρήσει σε χρονικό διάστημα μηνών, πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά. Η εγχειρητική προσέγγιση πρέπει να είναι περιορισμένη, μιας και το πρωταρχικό μέλημα είναι να αποκλειστεί η κακοήθεια. Απλή μαστεκτομή ή εκτεταμένη εγχειρητική αφαίρεση τμήματος του μαστού σπάνια ενδείκνυται στη δυσπλασία του μαστού.

Διαφορική διάγνωση

Πόνος, αλλαγή στο μέγεθος και πολλαπλότης αλλοιώσεων είναι τα πλέον χρήσιμα διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία από κακοήθεια. Όταν υπάρχει κυρίαρχη μάζα, η ύπαρξη καρκίνου πρέπει να συγκαταλέγεται στις πιθανές διαγνώσεις, μέχρι να αποκλειστεί με βιοψία. Η τελική διάγνωση συνήθως τίθεται με εγχειρητική βιοψία. Η μαστογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη, αλλά ο μαζικός αδένας συνήθως είναι πολύ ακτινοσκιερός και εμποδίζει την ασφαλή διάγνωση. Η υπερηχογραφία συμβάλλει σημαντικά στη διαφορική διάγνωση συμπαγούς ή κυστικής βλάβης.

Θεραπεία

Όταν η διάγνωση της ινοκυστικής κατάστασης έχει τεθεί από προηγούμενη βιοψία ή είναι πρακτικώς βέβαια λόγω του τυπικού ιστορικού, παρακέντηση μονήρους μάζας με χαρακτήρες κύστεως ενδείκνυται προκειμένου να ανακουφιστεί ο πόνος και να επιβεβαιωθεί η κυστική φύση της μάζας. Η ασθενής υποβάλλεται σε τακτική επανεξέταση στη συνέχεια. Αν η παρακέντηση δεν αποδώσει, αν το υγρό είναι αιματηρό, αν παραμένει η σκληρία μετά την παρακέντηση ή κατά τη διάρκεια των επανελέγχων σημειωθεί ύπαρξη ογκόμορφης βλάβης, πρέπει να διενεργηθεί βιοψία.

Η μασταλγία που συνοδεύει τη γενικευμένη κυστική κατάσταση αντιμετωπίζεται με την αποφυγή τραυματισμών και με την εφαρμογή (νύχτα – ημέρα) στηθόδεσμου, που παρέχει καλή υποστήριξη και προστασία. Ορμονική θεραπεία δεν συνιστάται γιατί δεν θεραπεύει την κατάσταση και έχει ανεπιθύμητες παρενέργειες. Το Danazol (100-200 ml δύο φορές ημερησίως από το στόμα), ένα συνθετικό ανδρογόνο, έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με έντονο πόνο. Αυτή η θεραπεία καταστέλλει τις γοναδοτροπίνες της υπόφυσης, αλλά τα ανδρογονικά αποτελέσματα (ακμή, οίδημα, υπερτρίχωση) κάνουν αυτή τη θεραπεία δύσκολα ανεκτή. Πρέπει πάντως να βρίσκεται στα υπόψη για δύσκολες περιπτώσεις και στην πράξη χρησιμοποιείται σπανιότατα.

Ο ρόλος της χρήσης καφεΐνης στην εμφάνιση και θεραπεία της ινοκυστικής κατάστασης είναι αντιφατικός. Ορισμένες μελέτες προτείνουν ότι ο περιορισμός καφεΐνης από τη δίαιτα συνδυάζεται με βελτίωση. Ορισμένοι ασθενείς είναι γνώστες αυτών των μελετών και αναφέρουν βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από αποφυγή καφέ, τσαγιών και σοκολάτας. Επίσης ορισμένες γυναίκες βρίσκουν βοηθητική τη χρήση βιταμίνης Ε (400 IU ημερησίως). Πάντως αυτές οι παρατηρήσεις είναι δύσκολο να επιβεβαιωθούν.

Πρόγνωση

Εξάρσεις πόνων, ευαισθησίας και σχηματισμού κύστεων μπορεί να συμβούν σε κάθε χρονική στιγμή μέχρι την εμμηνόπαυση, οπότε τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν, εκτός των ασθενών που λαμβάνουν ορμονική θεραπεία υποκατάστασης. Η ασθενής πρέπει να προτρέπεται να εξετάζει τους μαστούς της κάθε μήνα μετά την έμμηνο ρύση και να ενημερώνει το γιατρό της αν εμφανιστεί σημειολογία μάζας. Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου μαστού στις ασθενείς με ινοκυστική κατάσταση με υποπλαστικές αλλοιώσεις ή επιθηλιακή ατυπία, είναι ψηλότερος του γενικού πληθυσμού. Αυτές οι γυναίκες πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με κλινική εξέταση και μαστογραφία.

ΙΝΟΔΕΝΩΜΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Είναι κοινός καλοήθης νεοπλασματικός όγκος που εμφανίζεται συχνά σε νέες γυναίκες συνήθως μέσα σε 20 χρόνια μετά την ήβη. Είναι πιο συχνός και εμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία στις μαύρες από τις λευκές γυναίκες. Πολλαπλοί όγκοι στον ένα ή και στους δύο μαστούς ανευρίσκονται σε 10-15% των γυναικών.

Το τυπικό ινοαδένωμα είναι στρογγυλό, ευδιάκριτο, σχετικά κινητό, μη ευαίσθητο ογκίδιο διαμέτρου 1-5 εκ. Ανακαλύπτεται σε τυχαία παρατήρηση. Η κλινική διάγνωση σε νέες ασθενείς είναι γενικά εύκολη. Σε γυναίκες άνω των 30, η ινοκυστική κατάσταση και ο καρκίνος του μαστού πρέπει επίσης να διερευνώνται. Οι κύστεις μπορούν να διαγνωστούν με παρακέντηση ή υπερηχογράφημα. Το ινοαδένωμα συνήθως δεν συμβαίνει μετά την εμμηνόπαυση, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σπάνια σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μετά τη χορήγηση ορμονών.

Καμιά θεραπευτική αντιμετώπιση δεν είναι απαραίτητη, αν η διάγνωση τεθεί με βιοψία δια βελόνης ή κυτταρολογική εξέταση. Όταν χρειάζεται, η θεραπεία γίνεται με εγχειρητική αφαίρεση υπό τοπική αναισθησία, χωρίς νοσηλεία, με παθολογοανατομική εξέταση του παρασκευάσματος.

Φυλλοειδής όγκος είναι ογκόμορφη βλάβη που μοιάζει με ινοαδένωμα, με άφθονο κυτταρικό στρώμα, που τείνει να μεγαλώνει γρήγορα. Μπορεί να φτάσει μεγάλο μέγεθος και να υποτροπιάσει τοπικά αν δεν αφαιρεθεί  πλήρως. Η βλάβη μπορεί να είναι καλοήθης ή κακοήθης. Η θεραπεία του καλοήθους φυλλοειδούς όγκου γίνεται με τοπική αφαίρεση της μάζας, με περιβάλλον όριο υγιούς ιστού. Η θεραπεία του κακοήθους φυλλοειδούς όγκου είναι περισσότερο αμφιλεγόμενη. Γενικώς η πλήρης αφαίρεση με περιβάλλον υγιές παρέγχυμα εξασφαλίζει την αποφυγή της τοπικής υποτροπής. Μερικές φορές οι όγκοι αυτοί είναι μεγάλου μεγέθους και απαιτείται απλή μαστεκτομή για να επιτευχθεί έλεγχος της τοπικής νόσου. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός δεν απαιτείται, αφού το τμήμα του όγκου με τα σαρκώδη στοιχεία μπορεί να δώσει μεταστάσεις απευθείας στους πνεύμονες, χωρίς να θίξει τουw λεμφαδένες.

ΕΚΚΡΙΜΑ ΘΗΛΗΣ

 

Με σειρά φθίνουσας συχνότητας οι ακόλουθες είναι οι συχνότερες αιτίες του εκκρίματος της θηλής σε περίοδο μη θηλασμού: πορεκτασία, ενδοπορικό θήλωμα και καρκίνωμα. Τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά του εκκρίματος καθώς και ορισμένοι σημαντικοί παράγοντες που πρέπει να αξιολογούνται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, είναι οι ακόλουθοι:

1) Φύση του εκκρίματος (ορώδες, αιματηρό ή άλλο)

2) Συνδυασμός με ογκόμορφη εξεργασία ή όχι

3) Ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο

4) Έκκριμα ενός πόρου ή πολλαπλών πόρων

5) Αυτόματο έκκριμα (επιμένων ή διακοπτόμενο) ή έκκριμα μετά από πίεση

6) Το έκκριμα παράγεται από πίεση σε ένα συγκεκριμένο σημείο του μαστού ή μετά από γενικευμένη πίεση στο μαστό

7) Συσχέτιση με τον κύκλο

8) Προεμμηνοπαυσιακό ή μετεμμηνοπαυσιακό

9) Ασθενείς που παίρνουν αντισυλληπτικά χάπια ή οιστρογόνα.

Ετερόπλευρο, σποραδικά ορώδες ή οροαιματηρό έκκριμα από μονήρη πόρο συνήθως προκαλείται από ενδοπορικό θήλωμα ή σπάνια από ενδοπορικό καρκίνωμα. Και στις δύο περιπτώσεις ογκόμορφη εξεργασία μπορεί να μην είναι ψηλαφητή. Ο προσβεβλημένος πόρος μπορεί να εντοπισθεί μετά από πίεση σε διαφορετικά σημεία γύρω από τη θηλή στα όρια της θηλαίας άλω. Η αιματηρή έκκριση από τη θηλή είναι περισσότερο ενδεικτική καρκίνου αλλά επίσης συχνά προκαλείται και από καλόηθες θήλωμα μέσα σε πόρο. Η κυτταρολογική εξέταση μπορεί να εντοπίσει κακοήθη κύτταρα, αλλά αρνητικά ευρήματα κυτταρολογικής εξέτασης δεν αποκλείουν τον καρκίνο, ο οποίος είναι περισσότερο συχνός σε γυναίκες πάνω από την ηλικία των 50. Σε κάθε περίπτωση, ο προσβεβλημένος πόρος – και η ογκόμορφη εξεργασία αν υπάρχει τέτοια – πρέπει να εξαιρείται. Η γαλακτογραφία μπορεί να εντοπίσει έλλειμμα σκιαγραφήσεως πριν από την αφαίρεση του συστήματος των πόρων αλλά είναι περιορισμένης αξίας, αφού η αφαίρεση του συστήματος των πόρων που εκκρίνει αίμα ενδείκνυται ανεξαρτήτως των ευρημάτων της γαλακτογραφίας.

Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η σποραδική έκκριση από πολλαπλούς πόρους, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, πλέον έντονη ακριβώς πριν την έμμηνο ρύση, οφείλεται συνήθως σε δυσπλασία των μαστών. Το έκκριμα της θηλής μπορεί να είναι πρασινωπό ή καφεοειδές. Θηλωμάτωση και πορεκτασία συνήθως εμφανίζονται στη βιοψία. Αν υπάρχει ογκόμορφη εξεργασία, αυτή πρέπει να αφαιρεθεί.

Έκκριση γάλακτος από πολλαπλούς πόρους στο μη θηλάζοντα μαστό συμβαίνει σε ενδοκρινολογικές διαταραχές, κυρίως σαν αποτέλεσμα αυξημένης έκκρισης προλακτίνης από την υπόφυση. Η προλακτίνη του ορού και τα επίπεδα της TSH πρέπει να εξετάζονται για να ερευνηθεί όγκος υπόφυσης ή υποθυρεοειδισμός. Οι φαινοθειαζίδες και τα αντισυλληπτικά χάπια μπορούν επίσης να προκαλέσουν έκκριση γάλακτος που σταματά όταν σταματήσει η φαρμακευτική αγωγή.

Τα αντισυλληπτικά χάπια ή η οιστρογονική  θεραπεία υποκατάστασης μπορεί να προκαλέσει διαυγές ορώδες ή γαλακτώδες έκκριμα από μονήρη πόρο, αλλά συχνότερη είναι η έκκριση από πολλαπλούς πόρους. Η έκκριση είναι περισσότερο έντονη ακριβώς πριν την έμμηνο ρύση και εξαφανίζεται σταματώντας τη θεραπευτική αγωγή. Εάν δεν σταματήσει μετά το σταμάτημα της θεραπευτικής αγωγής και αφορά μονήρη πόρο, τότε θα πρέπει να γίνει περαιτέρω διερεύνηση.

Πυώδης έκκριση μπορεί να προκαλείται από υποθηλαίο απόστημα και τότε απαιτείται εγχειρητική αφαίρεση του αποστήματος και των προσβεβλημένων γαλακτοφόρων πόρων.

 Όταν δεν είναι δυνατόν να γίνει εντοπισμός, και δεν υπάρχει ψηλαφητή μάζα, και το έκκριμα είναι μη αιματηρό, η ασθενής θα πρέπει να επανεξετάζεται κάθε 2-3 μήνες ή 1 χρόνο. Οπωσδήποτε πρέπει να διενεργηθεί μαστογραφία. Η κυτταρολογική εξέταση του εκκρίματος της θηλής για καρκινικά κύτταρα σπάνια μπορεί να είναι βοηθητική στη διάγνωση. Χρόνιο ετερόπλευρο έκκριμα θηλής, ειδικά αν είναι αιματηρό, αποτελεί ένδειξη για αφαίρεση των προσβεβλημένων πόρων.

ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗ

Η λιπώδης νέκρωση είναι μία σπάνια αλλοίωση του μαστού αλλά είναι σημαντικής κλινικής σημασίας γιατί δημιουργεί ογκόμορφη εξεργασία, που συχνά συνοδεύεται από εισολκή του δέρματος ή της θηλής, και μπορεί να μην είναι εύκολα διακριτή από καρκίνωμα. Η αιτία δημιουργίας της θεωρείται ο τραυματισμός στο μαστό, παρόλο που μόνο οι μισοί από τους ασθενείς εμφανίζουν ιστορικό από τραύμα στο μαστό. Σε ορισμένες περιπτώσεις εκχύμωση μπορεί να συναντηθεί δίπλα στην ογκόμορφη εξεργασία. Ευαισθησία μπορεί να υπάρχει ή να μην υπάρχει. Εάν δεν αντιμετωπισθεί η ογκόμορφη εξεργασία που συνοδεύει τη λιπώδη νέκρωση , σταδιακά εξαφανίζεται. Την ασφαλέστερη μέθοδο αντιμετώπισης αποτελεί η εγχειρητική βιοψία. Το σύνολο της ογκόμορφης εξεργασίας πρέπει να αφαιρείται, πρωταρχικά για να αποκλειστεί η ύπαρξη καρκινώματος. Η λιπώδης νέκρωση είναι πολύ συνηθισμένη μετά τμηματεκτομή και ακτινική θεραπεία.

ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΜΑΣΤΟΥ

 

Κατά τη διάρκεια του θηλασμού, μία περιοχή ερυθρότητος, ευαισθησίας, και σκληρίας όχι σπάνια εμφανίζεται στο μαστό. Ο μικροοργανισμός που βρίσκεται πιο συχνά στα αποστήματα  αυτού του τύπου τα αποστήματα είναι ο σταφυλόκοκκος Aureus. Στα αρχόμενα στάδια η φλεγμονή μπορεί να υποστρέψει ενώ συνεχίζεται ο θηλασμός από αυτόν το μαστό με την χορήγηση ενός αντιβιοτικού όπως ντικοξακυκλίνης ή οξακυκλίνης, 250 mg 4 φορές ημερησίως για 7-10 μέρες. Αν η αλλοίωση προχωρήσει και σχηματίσει μια εντοπισμένη μάζα με τοπικά ή συστηματικά σημεία φλεγμονής, τεκμηριώνεται η παρουσία αποστήματος το οποίο πρέπει να παροχετευτεί και ο θηλασμός πρέπει να σταματήσει.

Ένα υποθηλαίο απόστημα μπορεί να εμφανιστεί (σπανίως) σε νέες ή μέσης ηλικίας γυναίκες που δεν θηλάζουν. Αυτές οι φλεγμονές τείνουν να υποτροπιάζουν μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την παροχέτευση, εκτός αν η περιοχή διερευνηθεί και αφαιρεθεί ο προσβεβλημένος γαλακτοφόρος πόρος ή σύστημα γαλακτοφόρων πόρων στη βάση της θηλής. Αν εξαιρέσει κανείς τα υποθηλαία αποστήματα, οι φλεγμονές του μαστού είναι πολύ σπάνιες εκτός αν η ασθενής θηλάζει. Σε μη θηλάζουσα γυναίκα, πρέπει πάντα να διερευνάται η παρουσία φλεγμονώδους καρκινώματος. Πάντως, ευρήματα συνηγορητικά αποστήματος σε μαστό που δεν θηλάζει είναι ένδειξη για εγχειρητική βιοψία κάθε επιμένουσας υπόσκληρης περιοχής. Αν το απόστημα μπορεί διαδερμικά να παροχετευτεί και υποχωρήσει τελείως τότε η ασθενής μπορεί να παρακολουθηθεί.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΠΡΟΘΕΣΗ

 

Tουλάχιστον 4.000.000 γυναίκες στην Αμερική έχουν προθέσεις σιλικόνης στους μαστούς. Η ανόρθωση του μαστού διενεργείται τοποθετώντας τις προθέσεις συνήθως κάτω από το θωρακικό μυ ή λιγότερο συχνά στον υποδόριο ιστό του μαστού. Οι περισσότερες προθέσεις κατασκευάζονται με ένα εξωτερικό κέλυφος σιλικόνης γεμάτο με γέλη σιλικόνης, φυσιολογικό ορρό, ή συνδυασμό των δύο. Περίπου το 15-25% των ασθενών εμφανίζουν σύσπαση της κάψας ή παρουσία ουλής γύρω από την πρόθεση, που οδηγεί σε ευαισθησία και διαταραχή του μαστού , που μπορεί να είναι επώδυνη. Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται αφαίρεση της προθέσεως και της κάψας.

Ρήξη της προθέσεως μπορεί να συμβεί σε 5-10% των γυναικών, και αιμορραγία μέσω της κάψης μπορεί να συμβεί ακόμη πιο συχνά. Παρόλο που η γέλη σιλικόνης μπορεί να είναι εκλυτικός παράγων για εκδηλώσεις αυτοάνοσες, δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα που να υποδεικνύουν μία αυξημένη συχνότητα εμφάνισης παθήσεων συνδετικού ιστού σε ασθενείς με προθέματα σιλικόνης στους μαστούς. Ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων και Τροφίμων συμβουλεύει γυναίκες με ρηγμένα προθέματα να συζητήσουν την ανάγκη για χειρουργική αφαίρεση των προθέσεων με τους γιατρούς τους. Πάντως, γυναίκες που είναι ασυμπτωματικές και δεν έχουν ενδείξεις ρήξεως του προθέματος σιλικόνης θα έπρεπε να μην προχωρήσουν σε αφαίρεση της προθέσεως. Γυναίκες με συμπτώματα αυτοάνοσης νόσου πρέπει να ενημερωθούν για την πιθανότητα ανάγκης αφαίρεσης της προθέσεως.

Μελέτες έχουν αποτύχει να αναδείξουν σχέση μεταξύ των προθέσεων και αυξημένης  πιθανότητος για καρκίνο μαστού. Πάντως ο καρκίνος μαστού μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε γυναίκα που έχει βάλει πρόθεση σιλικόνης , όπως μπορεί και σε γυναίκες χωρίς αυτή. Η εντόπιση του καρκίνου του μαστού στους ασθενείς με προθέσεις είναι περισσότερο δύσκολη αφού η μαστογραφία είναι λιγότερο ικανή να εντοπίσει υποκλινικούς τέτοιους καρκίνους. Πάντως η τοπική υποτροπή μετά από αποκατάσταση για καρκίνο μαστού είναι συνήθως υποδόρια ή δερματική και είναι εύκολα αναγνωρίσιμη με ψηλάφηση. Αν εμφανιστεί  καρκίνος, αυτός θα πρέπει να αντιμετωπισθεί με τον ίδιο τρόπο όπως και σε γυναίκες χωρίς προθέσεις. Θα πρέπει να συζητηθεί η πιθανότητα μαστεκτομής ή συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης, που μπορεί να απαιτήσει αφαίρεση ή αντικατάσταση της προθέσεως. Συμπληρωματικές θεραπείες μπορεί να χρειαστεί να δοθούν με τις ίδιες ενδείξεις όπως και σε γυναίκες χωρίς προθέσεις.

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Γενικές αρχές διάγνωσης

• Παράγοντες κινδύνου είναι η καθυστερημένη εγκυμοσύνη, το θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο μαστού, και το ατομικό ιστορικό καρκίνου μαστού ή κάποιων τύπων δυσπλασίας μαστού.
• Οι περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού δεν έχουν επιβαρυντικούς παράγοντες.
• Πρώιμα ευρήματα: Μονήρης, μη ευαίσθητη, μαλακή ή σκληρή ογκόμορφη εξεργασία με ασαφώς καθορισμένα όρια. Πιθανή μαστογραφική ανωμαλία χωρίς ψηλαφητή μάζα.
• Καθυστερημένα ευρήματα: Εισολκή δέρματος ή εισολκή θηλής. Μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια, διόγκωση μαστού, ερυθρότητα, οίδημα, πόνος, καθήλωση της μάζας στο δέρμα ή στο θωρακικό τοίχωμα.

Γενικές αρχές

Ο καρκίνος του μαστού, είναι η πλέον εκφοβιστική νόσος στις Αμερικανίδες. Το συναισθηματικό αποτέλεσμα είναι τρομερό. Σε αντίθεση με άλλες ασθένειες ο καρκίνος μαστού δεν μπορεί να προληφθεί και ένα αίσθημα αδυναμίας για βοήθεια συνοδεύει την νόσο.

            Ο αρχικός φόβος που συνοδεύει την διάγνωση του καρκίνου μαστού είναι διπλός :  ο θάνατος και η απώλεια του μαστού. Μιας και ο καρκίνος μαστού σε αρχικά στάδια δεν προκαλεί φυσικό πόνο, τα μόνα συμπτώματα που αντιμετωπίζουν οι γυναίκες από την ώρα που ανακαλύπτουν ένα ογκίδιο στον μαστό τους είναι η ανησυχία και η συναισθηματική αστάθεια. Τα  συναισθήματα είναι άγρια και επιφανειακά :  οι ασθενείς αισθάνονται έντονη αγάπη, θυμό, φόβο, λύπη, αίσθημα απώλειας του κουράγιου και απελπισία μετά την αρχική διάγνωση.

Ενώ πολλοί νομίζουν ότι η γυναίκα με τον καρκίνο μαστού αντιμετωπίζει τον θάνατο ή την παραμόρφωση, οι περισσότερες γυναίκες είναι σε κίνδυνο σοβαρού τραυματισμού από την ψυχολογική επίπτωση της νόσου. Ο καρκίνος μαστού είναι φοβερός, γιατί το μέλος του σώματος που προσβάλλεται είναι η προέχουσα εικόνα της θηλυκότητας. Το αποτέλεσμα της νόσου, η θεραπεία της και τα πιστεύω του πολιτισμού μας για τους μαστούς της γυναίκας είναι συγκλονιστικά. Ο πολιτισμός μας θαυμάζει το σώμα της γυναίκας και ο μαστός της γυναίκας είναι το πλέον θαυμάσιο σημείο του σώματος στην ιστορία. Αυτό που δίνει στην γυναίκα το αίσθημα της σεξουαλικότητας, το ίδιο πληγώνει σοβαρά την υγεία της.

            Όπως και ο καθένας στην κοινωνία μας , έτσι και οι χειρουργοί επηρεάζονται από τα πολιτισμικά μας πιστεύω. Πολλοί ανησυχούν ότι καταστρέφουν τους ασθενείς τους ψυχολογικά με την επέμβαση που κάνουν για να τους σώσουν την σωματική τους υγεία. Η αλήθεια είναι ότι οι περισσότερες γυναίκες που παθαίνουν καρκίνο μαστού, ασχολούνται μαζί του και συνεχίζουν να ζουν την ζωή τους κανονικά.

            Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο γιατρός αν η ασθενής είναι διατεθειμένη ή όχι να ρισκάρει. Αν μια γυναίκα πιστεύει ότι η  θεραπεία που η ίδια και ο γιατρός της διάλεξαν της δίνει την καλύτερη πιθανότητα να γίνει καλά, η εμπιστοσύνη της ενισχύει το αποτέλεσμα της θεραπείας. Η απαισιοδοξία δεν εγγυάται καλό αποτέλεσμα , αλλάά και ακόμα για εκείνες που δεν θα γίνουν καλά, κάνει σημαντική διαφορά. Ο ψυχολογικός παράγοντας της θεραπείας δεν μπορεί να υποεκτιμηθεί – είναι υποχρέωση του γιατρού να παράσχει ψυχολογική βοήθεια μαζί με την κατάλληλη σωματική θεραπεία. Η ιατρική θεραπεία έρχεται απέξω , αλλά η ίαση έρχεται από μέσα.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

 

Αν εξαιρέσει κανείς τον καρκίνο του δέρματος, ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος της γυναίκας, και αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Η πιθανότης να εμφανίσει μία γυναίκα καρκίνο μαστού αυξάνει προϊούσης της ηλικίας. Η μέση ηλικία εμφάνισης καρκίνου μαστού είναι μεταξύ 60-61 ετών.

Υπολογίζεται ότι το 2000 θα εμφανιστούν στην Αμερική 182.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου μαστού και περίπου 42.000 θάνατοι θα προκληθούν από τη νόσο. Επιπρόσθετα 40000 περιπτώσεις πορογενούς in situ καρκινώματος θα εντοπισθούν, κυρίως με προληπτική μαστογραφία. Μία στις 8 ή στις 9 γυναίκες στην Αμερική θα εμφανίσουν καρκίνο μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής του. Οι γυναίκες των οποίων οι μητέρες ή οι αδελφές είχαν καρκίνο μαστού έχουν 3-4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν την νόσο. Ο κίνδυνος είναι περισσότερο αυξημένος σε ασθενείς των οποίων οι μητέρες και οι αδελφές εμφάνισαν καρκίνο μαστού πριν από την εμμηνόπαυση ή είχαν αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού και σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού σε δύο ή περισσότερους συγγενείς πρώτου βαθμού. Πάντως σε ποσοστό  μεγαλύτερο από 75% των περιπτώσεων ασθενών με καρκίνο μαστού δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό μεταξύ των συγγενών γυναικών της οικογενείας τους. Άτοκες γυναίκες και γυναίκες που ολοκλήρωσαν την πρώτη τελειόμηνη εγκυμοσύνη τους μετά την ηλικία των 35 ετών έχουν μιάμιση φορά μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού από τις πολύτοκες γυναίκες. Η καθυστερημένη εμμηναρχή και η πρώιμη εμμηνόπαυση συνδυάζονται με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού ενώ η πρώιμη εμμηναρχή (κάτω από την ηλικία τω 12 ετών) και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση (μετά την ηλικία των 50) συνδυάζονται με ελαφρά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του μαστού. Η ινοκυστική κατάσταση, όταν συνοδεύεται από υπερπλαστικές αλλοιώσεις, θηλωμάτωση, ή άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία, συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Μια γυναίκα που είχε καρκίνο στον ένα της μαστό έχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού και στον άλλο της μαστό. Τέτοιες γυναίκες εμφανίζουν καρκίνο στον άλλο μαστό με ρυθμό 1% ή 2% το χρόνο. Γυναίκες με καρκίνο του σώματος της μήτρας έχουν αυξημένα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και γυναίκες με καρκίνο του μαστού έχουν συγκριτικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου. Στην Αμερική ο καρκίνος του μαστού είναι πολύ συχνότερος σε λευκές . Η συχνότητα της νόσου μεταξύ των μη λευκών γυναικών (στις μαύρες) είναι αυξανόμενο ειδικά στις νέες γυναίκες. Γενικά, τα ποσοστά που αναφέρονται από αναπτυσσόμενες χώρες είναι χαμηλά, ενώ τα ποσοστά είναι ψηλά στις αναπτυγμένες χώρες, με σημαντική εξαίρεση την Ιαπωνία. Ένας από τους παράγοντες διαφοροποίησης στις αναπτυσσόμενες χώρες μπορεί να είναι η ελλιπής καταγραφή των καρκίνων μαστού, αλλά φαίνεται πως μία πραγματική διαφορά πιθανότατα υπάρχει. Διαιτητικοί παράγοντες, ειδικά αυξημένη κατανάλωση λιπαρών, μπορεί να παίξουν σημαντικό ρόλο στην αύξηση της συχνότητας. Τα αντισυλληπτικά δεν φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο του καρκίνου μαστού. Υπάρχει ένδειξη ότι η χορήγηση οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα ελαφριά αύξηση κινδύνου για καρκίνο μαστού αλλά μόνο με υψηλές μακροχρόνιες δόσεις οιστρογόνων. Συνδυασμένη χορήγηση προγεστερόνης και οιστρογόνων μπορεί να αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης καρκίνου συγκρινόμενη με την χρήση μόνον οιστρογόνων. Η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου μαστού ελαφρά. Ορισμένοι κληρονομούμενοι καρκίνοι έχουν βρεθεί ότι σχετίζονται με ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 17. Αυτό το γονίδιο, (BRCA1), έχει βρεθεί να είναι μεταλλαγμένο σε οικογένειες με πρώιμη εμφάνιση καρκίνου μαστού και καρκίνου ωοθηκών. Πιστεύεται ότι περίπου το 85% των γυναικών με μεταλλάξεις του γονιδίου BRCA1 θα εμφανίζουν καρκίνο μαστού στη ζωή τους. Άλλα γονίδια τελευταία έχουν εντοπισθεί που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μαστού και άλλων καρκίνων, όπως το BRCA2, η μετάλλαξη αταξία – τηλαγγειεκτασία, και TP53, το ογκο-κατασταλτικό γονίδιο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου ΤΡ53 έχουν βρεθεί σε ποσοστό περίπου 1% των καρκίνων μαστού σε γυναίκες κάτω από την ηλικία των 40 ετών. Γενετικά τεστ είναι τώρα εμπορικά διαθέσιμα για γυναίκες υψηλού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου μαστού. Τέτοια γενετικά τεστ είναι ισχυρά αμφιλεγόμενα, καθώς προβλήματα που σχετίζονται με το χειρισμό των ασθενών με εντοπισμένες μεταλλάξεις καθώς και πιθανές κοινωνικές επιπτώσεις προκύπτουν μετά τον εντοπισμό της μεταλλάξεως του γονιδίου. Ορισμένες πολιτείες των ΗΠΑ έχουν φτιάξει νόμους που εμποδίζουν τις ασφαλιστικές εταιρείες να θεωρούν τις μεταλλάξεις ως « προϋπάρχουσες καταστάσεις », που εμποδίζουν την δυνατότητα για ασφάλιση. 

Οι γυναίκες που βρίσκονται σε μεγαλύτερο από το φυσιολογικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού (Πίνακας 16-1) θα πρέπει να εντοπίζονται από τους γιατρούς τους, να διδάσκονται την τεχνική της αυτοεξέτασης και να παρακολουθούνται συστηματικά. Αυτές που έχουν ένα οικογενειακό επιβαρημένο ιστορικό πρέπει να τους δίνεται η δυνατότητα να κάνουν γενετικό έλεγχο. Ορισμένες από αυτές τις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο θα πρέπει να μελετήσουν την πιθανότητα για προφυλακτική μαστεκτομή. Ορισμένες από τις τελευταίες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση της ταμοξιφαίνης σαν παράγοντα προφύλαξης από τον καρκίνο του μαστού.

Το NSABP οργάνωσε την κλινική μελέτη για την προφύλαξη από τον καρκίνο μαστού (BCPT) που μελέτησε την επίδραση της ταμοξιφαίνης σαν παράγοντα πρόληψης σε γυναίκες που δεν είχαν ποτέ καρκίνο μαστού αλλά ήταν σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο. Σε αυτή τη μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη, οι γυναίκες που έλαβαν ταμοξιφαίνη για 5 χρόνια είχαν περίπου 50% μείωση σε μη διηθητικούς και διηθητικούς καρκίνους συγκρινόμενες με γυναίκες που έπαιρναν placebo. Πάντως γυναίκες πάνω από την ηλικία των 50 που έπαιρναν ταμοξιφαίνη είχαν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου ενδομητρίου και εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Δυστυχώς δεν θα προκύψουν στοιχεία σχετιζόμενα με την επιβίωση από αυτήν την κλινική μελέτη. Η θεραπεία υποκατάστασης με ραλοξιφαίνη, αποτελεσματική στην θεραπεία της οστεοπόρωσης, μπορεί επίσης να εμποδίσει την εμφάνιση καρκίνου μαστού. Αρκετές μεγάλες μελέτες που ερευνούν αυτήν την υπόθεση είναι σε εξέλιξη.

Πίνακας 16-1. Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού (1).

Χρώμα δέρματος                    Λευκό

Ηλικία                                     Ηλικιωμένες

Οικογενειακό ιστορικό           Καρκίνος μαστού στη μητέρα, την αδελφή ή την κόρη, (ειδικά αμφοτερόπλευρος ή προεμμηνοπαυσιακός)

Γενετικοί παράγοντες              Μεταλλάξεις του γονιδίου BRCA1 ή BRCA2

Προηγούμενο ιατρικό             Καρκίνος ενδομητρίου,

ιστορικό                                  Ορισμένοι τύποι δυσπλασίας μαστού Καρκίνος στον άλλο μαστό

Ιστορικό περιόδου                  Πρώιμη εμμηναρχή (κάτω από την ηλικία των 12)

Καθυστερημένη εμμηνόπαυση (μετά την ηλικία των 50)

Εγκυμοσύνη                            Ατοκη ή καθυστερημένη πρώτη εγκυμοσύνη

(1) Φυσιολογικός κίνδυνος σε λευκές γυναίκες = 1 στις 8 ή στις 9.

ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Προγράμματα προληπτικού ελέγχου (screening)

Σημαντικός αριθμός προγραμμάτων μαζικού ελέγχου πληθυσμού, που συνίσταται σε κλινική εξέταση και μαστογραφία, έχουν εκπονηθεί. Τέτοια προγράμματα συχνά ανακαλύπτουν περίπου 10 καρκίνους σε 1.000 γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών και 2 καρκίνους ανά 1.000 γυναίκες ηλικίας κάτω των 50 ετών. Περίπου 80% αυτών των γυναικών έχουν αρνητικούς λεμφαδένες τη χρονική στιγμή της εγχειρητικής αντιμετώπισης, ενώ μόνο το 50% των γυναικών που δεν υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο έχουν μη προσβεβλημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Η εντόπιση του καρκίνου μαστού πριν επεκταθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες αυξάνει την πιθανότητα επιβίωσης και περίπου το 85% αυτών των γυναικών θα επιβιώσουν τουλάχιστον 5 χρόνια.

Η κλινική εξέταση και η μαστογραφία είναι απαραίτητες για τη μέγιστη απόδοση των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου, καθώς το 35-50% των υποκλινικών καρκίνων μαστού μπορούν να ανακαλυφθούν μόνο με τη μαστογραφία και άλλο 40% μόνο με την ψηλάφηση. Περίπου το 1/3 των αλλοιώσεων που εντοπίζονται με προληπτική  μαστογραφία αποδεικνύονται κακοήθεις σε βιοψίες. Γυναίκες ηλικίας 20-40 ετών πρέπει να εξετάζονται τακτικά σαν τμήμα της προληπτικής ιατρικής τους εξέτασης κάθε 2-3 χρόνια. Γυναίκες πάνω από 40 πρέπει να εξετάζονται ετήσια. Η ευαισθησία της μαστογραφίας ποικίλλει από 60-90%. Η ευαισθησία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας της γυναίκας (πυκνότητα μαστών), του μεγέθους του όγκου, της εντόπισης και της μαστογραφικής εμφάνισης. Σε νέες γυναίκες με πυκνούς μαστούς η μαστογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη από ότι σε ηλικιωμένες γυναίκες με λιπώδεις μαστούς, στις οποίες η μαστογραφία μπορεί να εντοπίσει τουλάχιστον το 90% των κακοηθών όγκων. Μικρότεροι όγκοι, ειδικά αυτοί χωρίς αποτιτανώσεις, είναι πιο δύσκολο να εντοπιστούν, ειδικά σε πυκνούς μαστούς. Η χαμηλή ευαισθησία της μαστογραφίας και η χαμηλή συχνότητα καρκίνου μαστού σε νέες γυναίκες έχει οδηγήσει σε ερωτήσεις που σχετίζονται με την αξία της μαστογραφίας σαν μέσον προληπτικού ελέγχου σε γυναίκες 40-50 ετών. Η ειδικότητα της μαστογραφίας σε γυναίκες κάτω των 50 ετών ποικίλλει από 30-40% για μη ψηλαφητές ανωμαλίες μέχρι 85-90% για κλινικώς ψηλαφητές σκληρίες.

Σημείο αμφιβολίας είναι η ωφελιμότης της μαστογραφίας σε γυναίκες κάτω της ηλικίας των 50 ετών. Ερωτήσεις όπως η πιθανότητα επιβλαβούς δράσης των ακτίνων Χ σε μεγάλο πληθυσμό νέων γυναικών και η αξία της έγκαιρης εντόπισης ήταν τα σημεία συζήτησης στις ηλικίες 40-50 ετών. Ενώ η κλινική μελέτη HIP έδειξε μία ωφέλεια από τον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο σ’ αυτές τις γυναίκες, μειώνοντας τη θνητότητα του καρκίνου μαστού κατά 25% μεταξύ 10 και 18 ετών μετά την είσοδο στη μελέτη, μία πρόσφατη κρατική μελέτη έδειξε μία ανεξήγητη μείωση του χρόνου επιβίωσης στην ομάδα που εξεταζόταν τακτικά με μαστογραφία. Ο μικρός αριθμός των γυναικών αυτής της μελέτης δεν έδειξε ευεργετικό αποτέλεσμα, αλλά το 95% μεσοδιάστημα εμπιστοσύνης οδήγησε στο συμπέρασμα δυνητικής ωφέλειας από μείωση θνησιμότητος καθώς δυνητικό επιβαρυντικό αποτέλεσμα.. Μεγάλος αριθμός ασθενών είναι απαραίτητος προκειμένου να φανεί ευεργετικό αποτέλεσμα από την τακτική μαστογραφία σε γυναίκες ηλικίας 40-49 ετών, όπου η εμφάνιση του καρκίνου μαστού είναι σχετικώς χαμηλότερη. Επιπρόσθετα τα προβλήματα από την επικάλυψη των ασθενών στο control group με γυναίκες που υποβάλλονται σε κλινική εξέταση αλλά όχι σε τακτικές προληπτικές μαστογραφίες, τα προβλήματα με την ποιότητα της μαστογραφίας και τα προβλήματα με την τυχαιοποίηση και τη συμμετοχή στο screening κάνουν τη μελέτη των αποτελεσμάτων αυτών των κλινικών δοκιμασιών εξαιρετικά δύσκολη. Το ευεργετικό αποτέλεσμα του τακτικού προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου σε γυναίκες ηλικίας 50-69 ετών δεν είναι αμφισβητήσιμο και έχει επιβεβαιωθεί από όλες τις κλινικές μελέτες. Η χρησιμότητα του screening σε γυναίκες μεγαλύτερες από την ηλικία των 70 ετών είναι δύσκολο να καθοριστεί καθώς λίγες από τις γυναίκες αυτής της ηλικίας υποβάλλονται σε τακτικό μαστογραφικό έλεγχο.

Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ένα ευεργετικό αποτέλεσμα του προληπτικού ελέγχου σε νέες γυναίκες και  η σύσταση ενός πρόσφατου Σουηδικού πάνελ στο οποίο υπήρξε συμφωνία, οδήγησε το Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο των ΗΠΑ (NCI) να επαναπροσδιορίσει τη στάση του σχετικά με την τακτική προληπτική μαστογραφία σε γυναίκες στην ηλικία των 40. Τον Ιανουάριο του 1997, το Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο, αποφάσισε ότι γυναίκες με μέσους επιβαρυντικούς παράγοντες πρέπει να κάνουν προληπτική μαστογραφία κάθε 1-2 χρόνια στην ηλικία των 40 και ότι γυναίκες με μεγαλύτερο κίνδυνο πρέπει να ζητούν ιατρική συμβουλή για το πότε πρέπει να ξεκινήσουν τον προληπτικό έλεγχο . Η  Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία συμβουλεύει προληπτικό έλεγχο για κάθε ασυμπτωματική γυναίκα από την ηλικία των 40.

Αυτοεξέταση

Όλες οι γυναίκες ηλικίας άνω των 20 ετών πρέπει να παροτρύνονται να εξετάζουν τους μαστούς τους μηνιαία. Οι προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να διενεργούν την αυτοεξέταση 7-8 ημέρες μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Οι μαστοί πρέπει να παρατηρούνται αρχικά ενώ η γυναίκα στέκεται μπροστά από έναν καθρέπτη με τα χέρια στη μέση, τα χέρια πάνω από το κεφάλι, και πιέζοντας ελαφριά τα ισχία ώστε να συσπαστεί ο θωρακικός μυς. Ογκόμορφες εξεργασίες, ασυμμετρία των μαστών, και ελαφρά εισολκή δέρματος μπορεί να γίνει αντιληπτή ως αποτέλεσμα αυτών των στάσεων. Ακολούθως, σε ύπτια θέση, ο κάθε μαστός πρέπει προσεκτικά να ψηλαφάται με τα δάκτυλα του αντίθετου χεριού. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να διδάσκουν στις γυναίκες την τεχνική της αυτοεξέτασης και να τις συμβουλεύουν να αναφέρονται αμέσως για κλινική εξέταση από ειδικό γιατρό αν μία ογκόμορφη εξεργασία ή κάποια άλλη ανωμαλία παρατηρηθεί. Ορισμένες γυναίκες ανακαλύπτουν μικρά ογκίδια στους μαστούς πιο εύκολα όταν το δέρμα είναι βρεγμένο κατά τη διάρκεια του ντους ή του μπάνιου.

Μαστογραφία

Η μαστογραφία είναι η πιο χρήσιμη τεχνική για τον εντοπισμό πρώιμου καρκίνου μαστού. Η μαστογραφία διενεργείται χρησιμοποιώντας δόση ακτινοβολίας λιγότερη από 0,4 cGy για μέσο μαστό ανά λήψη και έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο ποσοστό την  παλαιότερη μέθοδο την ξηρογραφία, η οποία χρησιμοποιεί κατά πολύ μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας.

Η μαστογραφία είναι η μόνη αξιόπιστη εξέταση για τον εντοπισμό του καρκίνου μαστού πριν η μάζα μπορεί να γίνει ψηλαφητή. Οι καρκίνοι του μαστού που μεγαλώνουν αργά μπορεί να εντοπιστούν με τη μαστογραφία τουλάχιστον δύο χρόνια πριν να φτάσουν μέγεθος που να μπορεί να γίνει αντιληπτό με τη ψηλάφηση.

Οι αποτιτανώσεις είναι η μαστογραφική ανωμαλία που μπορεί να αναγνωριστεί ευκολότερα από όλες. Η πιο συχνή μαστογραφική ανωμαλία που συνδυάζεται με καρκίνο μαστού είναι η συρρέουσες πολυμορφικές μικροαποτιτανώσεις. Τέτοιες αποτιτανώσεις είναι συνήθως 5-8 τον αριθμό, συγκεντρωμένες σε ένα σημείο του μαστού και διαφέρουσες η μία από την άλλη σε μέγεθος και σχήμα, συχνά προσλαμβάνοντας διακλαδιζόμενο σχήμα ή σχήμα V ή σχήμα Y. Άλλες φορές μπορεί να υπάρχει αλλοίωση ογκόμορφη που να συνδυάζεται με τις μικροαποτιτανώσεις ή μπορεί να υπάρχει και μόνο σκίαση μάζας χωρίς ύπαρξη μικροαποτιτανώσεων. Τέτοια σκίαση μπορεί να έχει ανώμαλα ή ασαφή όρια και μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή αρχιτεκτονικής του παρεγχύματος του μαστού. Μία μικρή μάζα ή η διαταραχή αρχιτεκτονικής, ειδικά σε πυκνό μαστό, μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπιστεί.

Οι ενδείξεις για μαστογραφία είναι οι ακόλουθες: (1) Για να ελέγξει σε τακτά χρονικά διαστήματα γυναίκες που είναι σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού (βλέπε ανωτέρω) (2) για να αξιολογήσει κάθε μαστό όταν έχει τεθεί η διάγνωση δυνητικά θεραπεύσιμου καρκίνου μαστού και σε ετήσια μεσοδιαστήματα στη συνέχεια (3) για να αξιολογήσει μία αμφισβητούμενη ή ασαφώς καθοριζόμενη ογκόμορφη εξεργασία από το μαστό  ή άλλες ύποπτες αλλοιώσεις από το μαστό (4) για να ψάξει για υποκλινικό καρκίνο μαστού σε γυναίκα με μεταστατική νόσο στους λεμφαδένες της μασχάλης ή αλλού, από άγνωστης αιτιολογίας πρωτοπαθή όγκο (5) για να ελέγξει γυναίκες πριν από εγχείρηση για αισθητικούς λόγους στο μαστό ή πριν από βιοψία μιας μάζας, για να διερευνήσει περίπτωση να υπάρχει καρκίνος μαστού και (6) για να παρακολουθήσει τις γυναίκες με καρκίνο μαστού που έχουν αντιμετωπιστεί με συντηρητική εγχειρητική αντιμετώπιση και ακτινοβολία.

Οι ασθενείς με κυρίαρχη ή ύποπτη ογκόμορφη εξεργασία από το μαστό πρέπει να υποβάλλονται σε εγχειρητική βιοψία παρά τα μαστογραφικά ευρήματα. Η μαστογραφία πρέπει να διενεργείται πριν την εγχειρητική βιοψία ώστε και άλλες ύποπτες περιοχές να σημειωθούν αν υπάρχουν καθώς και να ελεγχθεί ο αντίθετος μαστός. Η μαστογραφία ποτέ δεν είναι υποκατάστατο της βιοψίας, γιατί μπορεί να μην αναδείξει κλινικά ψηλαφητό καρκίνο σε πολύ πυκνό μαστό, όπως σε νέες γυναίκες με δυσπλασία μαστών, και επίσης δεν μπορεί να αναδείξει  καρκίνους μυελλοειδούς τύπου.

Η επικοινωνία μεταξύ του ασθενούς, του παραπέμποντος κλινικού ιατρού και του εξετάζοντος ακτινολόγου ιατρού είναι πολύ σημαντική για την επίτευξη υψηλής ποιότητας διαγνωστική  μαστογραφία. Η ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για το πώς θα παραλάβει τα αποτελέσματα της μαστογραφίας της, ότι η μαστογραφία δεν αποτελεί χειρισμό του καρκίνου, και ότι θα πρέπει να περιμένει συμπληρωματική εξέταση στο τμήμα μαστογραφίας εάν παρατηρηθεί κάποια ύποπτη μαστογραφική αλλοίωση. Θα πρέπει επίσης να ενημερωθεί για την τεχνική της λήψεως της μαστογραφίας και την ανάγκη για ήπια πίεση στο μαστό καθώς και για ότι μπορεί αυτό να είναι ελαφρά ενοχλητικό. Το τμήμα μαστογραφίας πρέπει να είναι ενημερωμένο ότι οφείλει να καταγράψει τα ανώμαλα ευρήματα τόσο από τη μαστογραφία όσο και από την κλινική εξέταση. Συστήνεται έντονα από τις κατευθυντήριες οδηγίες των Αμερικανικών Ιατρικών Εταιρειών ότι όλες οι γνωματεύσεις μαστογραφιών πρέπει να κ κοινοποιούνται στην ασθενή καθώς και στον ασφαλιστικό φορέα υγείας γραπτώς. Συμπληρωματική επίσης τηλεφωνική επικοινωνία για κάθε μη φυσιολογικό εύρημα πρέπει να λαμβάνει χώρα μεταξύ του εκτελούντος την μαστογραφία ιατρού και του παραπέμποντος κλινικού ιατρού.  Η μαγνητική μαστογραφία και το PET μπορεί να παίξουν ένα ρόλο στην απεικόνιση άτυπων αλλοιώσεων αλλά μόνον αφού έχει διενεργηθεί μαστογραφία.

Κλινικά σημεία στην έγκαιρη εντόπιση καρκίνου μαστού.

Α. Συμπτώματα και σημεία: Το κυρίαρχο σύμπτωμα στο 70% των ασθενών με καρκίνο μαστού είναι ένα ογκίδιο στο μαστό (συνήθως ανώδυνο). Περίπου το 90% των μαζών του μαστού ανακαλύπτεται από την ασθενή την ίδια. Λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι ο πόνος από τους μαστούς, έκκριμα θηλής, διάβρωση, εισολκή, διόγκωση, ή ερεθισμός της θηλής, ερυθρότης των μαστών, γενικευμένη σκλήρυνση, διόγκωση του μαστού. Σπάνια μία μάζα στη μασχάλη ή οίδημα του χεριού μπορεί να είναι το  πρώτο σύμπτωμα. Πόνοι στην πλάτη ή στα οστά, ίκτερος ή απώλεια βάρους μπορεί να είναι το αποτέλεσμα συστηματικών δευτεροπαθών εντοπίσεων αλλά αυτά τα συμπτώματα σπανίως εμφανίζονται ως τα πρώτα συμπτώματα.

Η σχετική συχνότητα εμφάνισης καρκινώματος σε διάφορες ανατομικές θέσεις στο μαστό εμφανίζεται στο Σχήμα

16-1.

Η επισκόπηση του μαστού είναι το πρώτο βήμα στην κλινική εξέταση και πρέπει να γίνεται με την ασθενή καθήμενη, τα χέρια στα πλάγια και έπειτα τα χέρια πάνω από το κεφάλι. Μη φυσιολογικές παραλλαγές στο σχήμα, το μέγεθος και το περίγραμμα των μαστών, μικρή εισολκή της θηλής και μικρό οίδημα, ερυθρότης ή εισολκή του δέρματος μπορεί να εντοπιστεί.

Ασυμμετρία των μαστών και εισολκή ή αναδίπλωση του δέρματος μπορεί να εντοπιστεί έχοντας την ασθενή με τα χέρια πάνω από το κεφάλι ή να πιέζει τα χέρια στα ισχία προκειμένου να συσπάσει τους θωρακικούς μυς. Οι μασχαλιαίες και υπερκλείδιες περιοχές πρέπει προσεκτικά να ψηλαφώνται για διογκωμένους λεμφαδένες, με την ασθενή καθήμενη. (Σχήμα 16-2). Η ψηλάφηση του μαστού για μάζες ή άλλες αλλοιώσεις πρέπει να γίνεται με την ασθενή και καθήμενη και ύπτια με το χέρι σηκωμένο (Σχήμα 16-3). Ορισμένοι προτείνουν ψηλάφηση του μαστού με κυκλική κίνηση των δακτύλων του εξεταστού καθώς και με οριζόντια σάρωση ολόκληρης της έκτασης των μαστών.

Ο καρκίνος μαστού συνήθως αφορά ένα μη ευαίσθητο, μαλακό ή σκληρό ογκίδιο με φτωχά περιγεγραμμένα όρια (που προκαλείται από τοπική διήθηση). Ελαφριά εισολκή του δέρματος ή της θηλής είναι πολύ σημαντικό σημείο. Ελάχιστη ασυμμετρία στους μαστούς μπορεί να παρατηρηθεί. Πολύ μικρές (1-2 χιλ.) διαβρώσεις του επιθηλίου της θηλής μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση του  καρκινώματος Paget. Ορώδης, υδαρής ή αιματηρή έκκριση από τις θηλές μπορεί να είναι ένα περιστασιακό σημείο και συνήθως συνδυάζεται με καλοήθεις παθήσεις από το μαστό.

 Μία αλλοίωση μικρότερη από 1 εκ. σε διάμετρο μπορεί να είναι δύσκολη ή αδύνατη για τον εξεταστή να την ψηλαφήσει και μπορεί να ανακαλυφθεί από τον ίδιο τον ασθενή. Η ασθενής πρέπει πάντα να ρωτάται για τη θέση που έχει εντοπίσει κάποια πιθανή αλλοίωση από τους μαστούς. Αν ο κλινικός ιατρός δεν επιβεβαιώσει την υποψία της ασθενούς τότε η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί σε δύο με τρεις μήνες, κατά προτίμηση 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη της περιόδου. Κατά τη διάρκεια της προεμμηνορυσιακής φάσης του κύκλου, η αυξημένη πυκνότης των μαστών μπορεί η ίδια να συνιστά νεόπλασμα ή μπορεί να αποκρύπτει υποκείμενη βλάβη. Αν υπάρχουν ερωτηματικά σε σχέση με τη φύση της ανωμαλίας κάτω από τέτοιες συνθήκες, η ασθενής πρέπει να επανέρχεται μετά την περίοδό της για επανεξέταση. Η υπερηχογραφία είναι συνήθως πολύ σημαντική και η μαστογραφία πρωταρχικής σημασίας όταν η ασθενής νομίζει ότι αισθάνεται κάποια ανώμαλη περιοχή στο μαστό της, αλλά η ψηλάφηση του γιατρού δεν το επιβεβαιώνει.

Οι μεταστάσεις τείνουν να προσβάλουν τους περιοχικούς λεμφαδένες που μπορεί να είναι κλινικά ψηλαφητοί. Όσον αφορά τη μασχάλη, ένας ή δύο κινητοί μη ευαίσθητοι λεμφαδένες διαμέτρου 5 χιλ. ή μικρότεροι σε διάμετρο πολύ συχνά είναι παρόντες και δεν έχουν καμία ιδιαίτερη κλινική σημασία. Σκληροί λεμφαδένες διαμέτρου μεγαλύτερης του 1 εκ. είναι συνήθως ύποπτοι. Οι λεμφαδένες που είναι καθηλωμένοι στο δέρμα ή στις εν τω βάθει ανατομικές δομές είναι ενδεικτικοί προχωρημένης νόσου (τουλάχιστον σταδίου ΙΙΙ). Ιστολογικές μελέτες δείχνουν ότι μικροσκοπικές μεταστάσεις είναι παρούσες περίπου στο 30% των ασθενών με κλινικώς αρνητικούς λεμφαδένες. Αν ο εξεταστής πιστεύει ότι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι προσβεβλημένοι, η εντύπωση αυτή πρέπει να επιβεβαιωθεί από ιστολογική πιστοποίηση. Η συχνότης διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων αυξάνει ανάλογα με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου. Μη διηθητικοί καρκίνοι δεν μεθίστανται σε λεμφαδένες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν λεμφαδένες ψηλαφητοί στην υπερκλείδια περιοχή. Σκληροί λεμφαδένες κάθε μεγέθους σ’ αυτή τη θέση ή ακριβώς από κάτω από την κλείδα (υποκλείδιοι λεμφαδένες) είναι ενδεικτικοί μεταστατικού καρκίνου και πρέπει να υφίστανται βιοψία. Οι υπερκλείδιοι ή υποκλείδιοι λεμφαδένες που περιέχουν καρκινικά κύτταρα είναι ενδεικτικοί ότι ο όγκος είναι σε προχωρημένο στάδιο (στάδιο ΙV). Οίδημα του σύστοιχου άκρου, συνήθως προκαλούμενο από μεταστατική διήθηση των περιοχικών λεμφαδένων, είναι σημείο  προχωρημένης νόσου .

Β. Εργαστηριακά ευρήματα: Οι ηπατικές ή οστικές μεταστάσεις μπορούν να συνδυάζονται με αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού. Η υπερασβεστιαιμία είναι ένα συνηθισμένο σημαντικό εύρημα στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού. Το καρκινοεμβρυικό αντιγόνο (CEA) και το CA 15-3 ή το CA 27-29 μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν δείκτες υποτροπής καρκίνου μαστού.

Γ. Απεικόνιση των μεταστάσεων: Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει πνευμονικές μεταστάσεις. Η αξονική τομογραφία του ήπατος και του εγκεφάλου είναι χρήσιμη μόνο όταν μεταστάσεις σ’ αυτές τις περιοχές πιθανολογούνται κλινικά. Σπινθηρογράφημα οστών με τεχνήτιο 99m είναι περισσότερο ευαίσθητο από ακτινογραφίες οστών, προκειμένου να εντοπιστούν οστικές μεταστάσεις. Το σπινθηρογράφημα οστών δεν έχει αποδειχθεί ότι έχει κλινική αξία σαν τακτικό προεγχειρητικό τεστ επί απουσίας συμπτωμάτων, κλινικών ευρημάτων ή μη φυσιολογικών επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης. Η συχνότητα των μη φυσιολογικών ευρημάτων σε σπινθηρογράφημα οστών παραλληλίζεται με την κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων στην ιστολογική εξέταση. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) αξιολογείται κλινικά και μπορεί να αποδειχθεί ότι αποτελεί πολύ σημαντικό όπλο στον  έλεγχο των οστών, των μαλακών ιστών και του εγκεφάλου σε ασθενείς με συμπτώματα  μεταστατικής νόσου.

Δ. Διαγνωστικές διεργασίες:

1. Βιοψία – Η διάγνωση του καρκίνου μαστού εξαρτάται αποκλειστικά από την εξέταση ιστών ή κυττάρων που λαμβάνονται με βιοψία. Η θεραπεία δεν θα πρέπει να διενεργείται χωρίς ιστολογική ή κυτταρολογική διάγνωση καρκίνου. Η ασφαλέστερη μέθοδος είναι η βιοψία όλων των ύποπτων ογκόμορφων εξεργασιών που ανευρίσκονται με την κλινική εξέταση ή επί απουσίας μάζας των ύποπτων περιοχών που αναδεικνύονται με μαστογραφία. Περίπου το 60% των αλλοιώσεων που θεωρούνται από τη μαστογραφία ως καρκίνοι αποδεικνύονται στη βιοψία ότι είναι καλοήθεις, και περίπου το 30% των αλλοιώσεων που πιστεύεται ότι είναι καλοήθεις αποδεικνύονται κακοήθεις. Τα ποσοστά αυτά αναδεικνύουν την χρησιμότητα και την αναγκαιότητα για βιοψία. Μία ογκόμορφη εξεργασία δεν θα πρέπει να παρακολουθείται χωρίς ιστολογική διάγνωση εκτός ίσως από προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μη ύποπτες μάζες που θεωρούνται ότι αφορούν ινοκυστικές αλλοιώσεις. Μία παρόμοια βλάβη μπορεί να παρακολουθηθεί για 1 ή 2 μηνιαίους κύκλους. Πάντως αν μία μάζα δεν υποχωρήσει τελείως σ’ αυτό το χρονικό διάστημα πρέπει να ελέγχεται με βιοψία. Τα σχήματα 16-4 και 16-5 εμφανίζουν αλγόριθμους για το χειρισμό των ογκόμορφων εξεργασιών από τους μαστούς σε προ και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η πλέον απλή μέθοδος είναι η βιοψία με βελόνα είτε με αναρρόφηση κυττάρων του όγκου (κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα) ή λαμβάνοντας ένα μικρό ιστοτεμαχίδιο με χοντρύτερες βελόνες.

Η κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα είναι μία χρήσιμη τεχνική όπου κύτταρα από όγκους του μαστού αναρροφώνται με μικρή (συνήθως 22 g) βελόνα και εξετάζονται από κυτταρολόγο. Αυτή η τεχνική μπορεί να διενεργηθεί εύκολα χωρίς καθόλου επιπλοκές και είναι πολύ φτηνότερη από την εγχειρητική βιοψία. Τα σημαντικότερα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι απαιτεί κυτταρολόγο  εξειδικευμένο στη διάγνωση του καρκίνου μαστού και ότι υπόκειται σε προβλήματα δειγματοληψίας, ειδικά σε βλάβες που κείνται εν το βάθει. Επίσης μη διηθητικοί καρκίνοι συνήθως δεν μπορεί να διακριθούν από διηθητικούς καρκίνους. Η συχνότητα των ψευδώς θετικών διαγνώσεων είναι εξαιρετικά χαμηλή, ίσως 1-2%. Η συχνότητα των ψευδώς αρνητικών διαγνώσεων με παρακέντηση με λεπτή βελόνα φτάνει το 10% σε ορισμένες μελέτες. Οι έμπειροι κλινικοί γιατροί δεν αφήνουν ύποπτη μάζα στο μαστό ακόμα και όταν η κυτταρολογική μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα είναι αρνητική εκτός αν όλες οι μεθοδολογίες ελέγχου, δηλαδή η κλινική διάγνωση, η απεικονιστικές μελέτες και η κυτταρολογική μελέτη βρίσκονται σε συμφωνία.

Η βιοψία με χοντρή βελόνα (core needle biopsy) είναι μία διαγνωστική τεχνική κατά την οποία ένα τεμάχιο ιστού αφαιρείται με μία μεγάλη βελόνα. Υπάρχουν ειδικές συσκευές βιοψίας με χοντρή βελόνα με τις οποίες ο έλεγχος ψηλαφητής μάζας είναι εξαιρετικά εύκολος και φθηνός, μπορεί να γίνει στο ιατρείο υπό τοπική αναισθησία. Όπως και στην περίπτωση της βιοψίας με βελόνα, το κυρίαρχο πρόβλημα είναι σφάλμα δειγματοληψίας λόγω μη σωστής τοποθέτησης της βελόνας, που δίνει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

Η ανοιχτή βιοψία κάτω από τοπική αναισθησία ως χωριστή διαδικασία πριν την απόφαση για οριστική θεραπεία είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης. Η βιοψία με βελόνα, όταν είναι θετική για κακοήθεια, προσφέρει μια πολύ γρήγορη προσέγγιση, αλλά όταν είναι μη διαγνωστική πρέπει να ακολουθείται προεγχειρητική βιοψία.

Η απόφαση για συμπληρωματικό έλεγχο μεταστατικής νόσου και για τον τρόπο της οριστικής θεραπείας πρέπει να ληφθεί και να συζητηθεί με την ασθενή μετά από την ιστολογική κυτταρολογική διάγνωση καρκίνου μαστού. Αυτή η προσέγγιση έχει το πλεονέκτημα ότι αποφεύγονται υπερβολικές μέρες νοσηλείας καθώς και διαγνωστικές δοκιμασίες σε πολλούς ασθενείς, αφού ο καρκίνος ανευρίσκεται στη μειοψηφία των ασθενών που απαιτούν βιοψία για διάγνωση ογκιδίου μαστού. Οι in situ καρκίνοι του μαστού δεν διαγιγνώσκονται εύκολα με την κυτταρολογική εξέταση και συνήθως απαιτούν εγχειρητική βιοψία.

 Ως εναλλακτική λύση σε εξαιρετικά ύποπτες περιστάσεις, η ασθενής μπορεί κατευθείαν να οδηγηθεί στο νοσοκομείο, όπου η διάγνωση τίθεται με τομές ψυκτικού μικροτόμου του ιστού που λαμβάνεται μετά από εγχειρητική βιοψία υπό γενική αναισθησία. Εάν το δείγμα αυτό είναι θετικό, ο χειρουργός μπορεί απευθείας να προχωρήσει σε εγχειρητική προσέγγιση. Αυτή η μέθοδος ενός σταδίου πρέπει να χρησιμοποιείται σπανίως σήμερα εκτός ίσως όταν η κυτταρολογική εξέταση έχει ήδη θέσει την υποψία παρουσίας καρκίνου αλλά δεν είναι πλήρως διαγνωστική.

Γενικώς η προσέγγιση των δύο σταδίων – επί εξωτερικής βάσεως βιοψία ακολουθούμενη από θεραπευτική επέμβαση σε δεύτερο στάδιο – είναι προτιμότερη για τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου μαστού, διότι μπορεί να δοθεί χρόνος στους ασθενείς να προσαρμοστούν στη διάγνωση του καρκίνου, να μελετηθούν εναλλακτικές προτάσεις θεραπευτικής αντιμετώπισης, και να αναζητήσουν μία δεύτερη γνώμη εάν θέλουν. Οι μελέτες έχουν αποδείξει ότι δεν υπάρχει αντίθετο αποτέλεσμα αν υπάρξει καθυστέρηση 1-2 εβδομάδων από τη διαδικασία των δύο σταδίων και αυτή είναι και η παρούσα σύσταση του National Cancer Institute.

 

2. Υπερηχογραφία. Η υπερηχογραφία διενεργείται κυρίως για να διαφοροδιαγνώσει κυστικές από συμπαγείς βλάβες και δεν είναι διαγνωστική κακοήθειας. Παρόλο που δεν είναι παθογνωμονική, η υπερηχογραφία μπορεί να αναδείξει ευρήματα υψηλής πιθανότητος κακοηθείας όπως ανώμαλα όρια σε νεοεμφανιζόμενη συμπαγή μάζα. Η υπερηχογραφία μπορεί να αναδείξει μία ανώμαλη μάζα μέσα σε μια κύστη στη σπάνια περίπτωση ενδοκυστικού καρκινώματος. Αν ένας όγκος είναι ψηλαφητός και κλινικά μοιάζει με κύστη, μια βελόνα 18 g μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναρροφήσει στο υγρό και να θέσει τη διάγνωση κύστεως. Αν μια κύστη παρακεντηθεί και το υγρό δεν είναι αιματηρό, δεν πρέπει να εξεταστεί κυτταρολογικά. Αν η μάζα δεν υποτροπιάσει, δεν χρειάζονται περαιτέρω διαγνωστικοί έλεγχοι. Μη ψηλαφητές μαστογραφικές σκιάσεις που εμφανίζονται καλοήθεις πρέπει να διερευνούνται με υπερηχογράφημα προκειμένου να καθοριστεί αν η βλάβη είναι συμπαγής ή κυστική. Επίσης αυτές πρέπει να μελετώνται με υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη βιοψία με βελόνα.
3. Μαστογραφία – Όταν μια ύποπτη ανωμαλία εντοπίζεται στη μαστογραφία και μόνο και δεν μπορεί να ψηλαφηθεί από τον κλινικό γιατρό η ασθενής πρέπει να εξετάζεται με βιοψία με υπολογιστικές στερεοτακτικά κατευθυνόμενες τεχνικές βιοψίας με χοντρή βελόνα. Αυτές οι συσκευές λειτουργούν επιπρόσθετα στις μαστογραφικές μονάδες για να εντοπίζουν ανωμαλίες και να διενεργείται βιοψία με βελόνα χωρίς χειρουργείο. Κάτω από τη μαστογραφική καθοδήγηση η βελόνα μπορεί να εισέλθει στη βλάβη στο τμήμα μαστογραφίας και ένα ιστοτεμαχίδιο για ιστολογική εξέταση ή κύτταρα για κυτταρολογική εξέταση μπορεί να ληφθούν από την ύποπτη περιοχή.

Η βιοψία υπό μαστογραφικό εντοπισμό διενεργείται διενεργώντας μαστογραφία σε δύο προβολικές γωνίες και τοποθετώντας μία βελόνα ή ένα συρμάτινο άγκιστρο κοντά στην ανωμαλία έτσι ώστε ο χειρουργός να μπορεί να χρησιμοποιήσει τη μεταλλική βελόνα ή το σύρμα σαν οδηγό κατά τη διάρκεια της εγχειρητικής προσέγγισης προκειμένου να εντοπίσει τη βλάβη. Αφού η μαστογραφία εντοπίσει και επιβεβαιώσει τη θέση της βελόνας σε σχέση με τον όγκο, διενεργείται μία τομή και ο υποδόριος ιστός διανοίγεται μέχρι να εντοπιστεί η βελόνα. Χρησιμοποιώντας τα φιλμ σαν οδηγούς, η ανωμαλία μπορεί να εντοπιστεί και να αφαιρεθεί. Συνήθως συμβαίνει η ανωμαλία να μην μπορεί να γίνει ψηλαφητή ακόμη και κατά τη διάρκεια της εγχειρητικής προσέγγισης – αυτή είναι περίπτωση με μικροαποτιτανώσεις – και έτσι απαιτείται να γίνει μαστογραφία του χειρουργικού παρασκευάσματος για να επιβεβαιωθεί ότι η βλάβη έχει αφαιρεθεί. Αυτή τη χρονική στιγμή, ένας δεύτερος οδηγός-βελόνα μπορεί να εντοπίσει περαιτέρω τη βλάβη για τον παθολογοανατόμο. Μελέτες δείχνουν ότι η στερεοτακτική βιοψία με χοντρή βελόνα εμφανίζει ποσοστά ανάλογα με χειρουργικές βιοψίες υπό μαστογραφικό εντοπισμό. Η βιοψία με χοντρή βελόνα είναι προτιμότερη από το μαστογραφικό εντοπισμό για τις βλάβες τις οποίες μπορεί να προσεγγίσει.

4. Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι - Άλλες μέθοδοι έχουν επίσης μελετηθεί για την απεικόνιση του μαστού. Η αυτοματοποιημένη υπερηχογραφία του μαστού είναι πολύ χρήσιμη γιά να διαγιγνώσκει συμπαγείς ή κυστικές βλάβες αλλά πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σαν συμπλήρωμα στην κλινική εξέταση και στη μαστογραφία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η γαλακτογραφία είναι πολύ χρήσιμη για να καθορίσει τη θέση μίας βλάβης που προκαλεί αιματηρό έκκριμα, αλλά αφού η βιοψία πάντα συνιστάται, η γαλακτογραφία μπορεί να παραληφθεί και να αφαιρεθεί όλο το σύστημα του πόρου που είναι γεμάτος με αίμα. Το MRI είναι πολύ ευαίσθητο αλλά όχι ειδικό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για screening , αλλά μπορεί να αποδειχθεί πολύ χρήσιμο σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Είναι χρήσιμο για παράδειγμα στην διαφορική διάγνωση ουλής από υποτροπή μετά μερική μαστεκτομή. Το PET μπορεί σπάνια να είναι χρήσιμο στην αξιολόγηση του μαστού και των επιχωρίων λεμφαδένων.
5. Κυτταρολογία – Κυτταρολογική εξέταση του εκκρίματος της θηλής ή υγρού από κύστη μαστού μπορεί να είναι χρήσιμη σε σπάνιες περιπτώσεις. Κατά κανόνα, μαστογραφία ή γαλακτογραφία και βιοψία μαστού απαιτούνται όταν υπάρχει έκκριμα θηλής ή όταν το υγρό μιας κύστης είναι αιματηρό ή ύποπτο στην κυτταρολογική εξέταση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι αλλοιώσεις που συμπεριλαμβάνονται πιο συχνά στη διαφορική διάγνωση του καρκίνου μαστού είναι οι ακόλουθες με σειρά φθίνουσας συχνότητας: δυσπλασία μαστού (κυστική νόσος του μαστού), ινοαδένωμα, ενδοπορικό θήλωμα, λίπωμα και λιπώδης νέκρωση.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Σήμερα, οι Αμερικανικές Αντικαρκινικές Εταιρείες έχουν συμφωνήσει στο σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ (από τις λέξεις όγκος, περιοχικός λεμφαδένας, απομακρυσμένη μετάσταση) για την σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού. Η χρήση αυτού του ενιαίου συστήματος σταδιοποίησης ενισχύει την επικοινωνία μεταξύ των μελετητών και των κλινικών γιατρών. Ο πίνακας 16-2 αναλύει την ταξινόμηση κατά ΤΝΜ.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

Διάφορες παθολογοανατομικές υποκατηγορίες καρκίνου μαστού μπορούν να καθοριστούν ιστολογικά (Πίνακας 16-3). Αυτοί οι τύποι διαχωρίζονται από την ιστολογική εμφάνιση και από τον τρόπο αναπτύξεως των κυττάρων του όγκου. Γενικά, ο καρκίνος μαστού προέρχεται είτε από το επιθηλιακό στρώμα των μεγάλων ή των ενδιάμεσου μεγέθους πόρων (πορογενής) ή από το επιθήλιο των τελικών πόρων των λοβίων (λοβιώδης). Ο καρκίνος μπορεί να είναι διηθητικός ή εντοπισμένος (in situ). Οι περισσότεροι  καρκίνοι μαστού ξεκινούν από τους ενδιάμεσου μεγέθους πόρους και είναι διηθητικοί (διηθητικός πορογενής) και οι περισσότεροι ιστολογικοί τύποι είναι υποκατηγορίες του διηθητικού πορογενούς καρκινώματος με ασυνήθεις τρόπους ανάπτυξης (κολλοειδής, μυελοειδής, σκίρρος κλπ.).  Το πορογενές καρκίνωμα που δεν έχει διηθήσει τον εξωπορικό ιστό λέγεται ενδοπορικό ή in situ πορογενές. Το λοβιακό καρκίνωμα μπορεί να είναι είτε διηθητικό είτε in situ.

Εκτός από τους in situ καρκίνους οι υπόλοιπες ιστολογικές υποκατηγορίες έχουν μόνο μικρή διαφορά στην πρόγνωση όταν τα τελικά αποτελέσματα συγκρίνονται αφού προηγηθεί επακριβής σταδιοποίηση. Οι διάφορες ιστολογικές παράμετροι, όπως διήθηση αιμοφόρων αγγείων, διαφοροποίηση του όγκου, διήθηση των λεμφαγγείων του μαστού, και νέκρωση του όγκου έχουν εξεταστεί αλλά φαίνεται πως έχουν μικρή προγνωστική αξία.

Οι μη διηθητικοί καρκίνοι εξ ορισμού περιορίζονται από τη βασική μεμβράνη των πόρων και δεν έχουν την ικανότητα να μεθίστανται. Πάντως σε ασθενείς που η βιοψία τους δείχνει μη διηθητικό ενδοπορικό καρκίνωμα, υπάρχουν συνοδά διηθητικά πορογενή καρκινώματα σε ποσοστό 1-3% των περιπτώσεων. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS) είναι προ-καρκινική κατάσταση και δεν είναι αληθής καρκίνος αλλά είναι προδιαθεσικός παράγοντας που συνδυάζεται με την υποκείμενη εμφάνιση διηθητικού καρκίνου σε ποσοστό 20% των περιπτώσεων.

Πίνακας 16-3. Ιστολογικοί τύποι καρκίνου μαστού

Τύπος                                     Συχνότητα εμφάνισης

Διηθητικό πορογενές                                       80-90%

            Μυελλοειδές                                             5-8%

            Κολλοειδές (βλεννώδες)                          2-4%

            Σωληνώδες                                               1-2%         

Θηλώδες                                                   1-2%

Διηθητικό λοβιακό                                          6-8%     

Μη διηθητικό                                                  4-6%

            Ενδοπορικό                                                2-3%

            Λοβιακό in situ                                          2-3%

Σπάνιοι καρκίνοι                                             < 1%

            Εκκριτικού τύπου

            Αδενοκυστικό

            Επιδερμοειδές

           

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Καρκίνος Paget

            Η βασική αλλοίωση είναι συνήθως ένα διηθητικό πορογενές καρκίνωμα, συνήθως καλά διαφοροποιημένο, ή ένα πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS). Οι πόροι του επιθηλίου της θηλής είναι διηθημένοι, αλλά μεγάλες αλλαγές στη θηλή δεν είναι πάντα ορατές και μία ογκόμορφη εξεργασία μπορεί να υπάρχει αλλά να μην είναι ψηλαφητή. Το πρώτο σύμπτωμα είναι συνήθως κάψιμο στη θηλή με επιφανειακή διάβρωση ή εξέλκωση. H διάγνωση τίθεται συνήθως με βιοψία της διάβρωσης.

Το καρκίνωμα Paget δεν είναι συχνό (περίπου 1% όλων των καρκίνων μαστού) αλλά είναι σημαντικό γιατί συνήθως οι αλλοιώσεις της θηλής δεν είναι πολύ εμφανείς. Πολλές φορές διαγιγνώσκεται και θεραπεύεται σαν δερματίτις ή σαν μικροβιακή λοίμωξη, οδηγώντας σε καθυστέρηση στη διάγνωση. Όταν η βλάβη εμφανίζεται μόνο ως αλλοίωση της θηλής, η συχνότητα των μασχαλιαίων μεταστάσεων είναι λιγότερο από 5% και η πρόγνωση εξαιρετική. Όταν υπάρχει συνοδός μάζα μαστού, η συχνότητα των μασχαλιαίων  μεταστάσεων αυξάνει, με συνοδή μείωση στο προσδόκιμο θεραπείας με χειρουργικές ή άλλες μεθόδους.

Το φλεγμονώδες καρκίνωμα

Είναι η πιο κακοήθης μορφή από όλους τους καρκίνους μαστού και προσμετράται σε λιγότερο από 3% των περιπτώσεων. Τα κλινικά ευρήματα συνδυάζονται με ταχέος αναπτυσσόμενη, μερικές φορές επώδυνη μάζα που διογκώνει το μαστό. Το υπερκείμενο δέρμα γίνεται ερυθρό, οιδηματώδες και ζεστό. Συχνά δεν υπάρχει ξεκάθαρη παρουσία μάζας, αφού ο όγκος διηθεί διάχυτα όλον τον προσβεβλημένο μαστό. Η διάγνωση πρέπει να γίνεται όταν η ερυθρότης περιλαμβάνει περισσότερο το 1/3 από το δέρμα του μαστού και η βιοψία δείχνει συνήθως διηθητικό καρκίνωμα με διήθηση των υποδερματικών λεμφαγγείων. Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, συχνά διαγιγνώσκονται λάθος ως φλεγμονή, και προκαλούνται από την  καρκινωματώδη διήθηση των λεμφαγγείων με συνοδό οίδημα και υπεραιμία. Αν ο κλινικός γιατρός υποπτεύεται φλεγμονή αλλά η βλάβη δεν ανταποκρίνεται γρήγορα (1-2 εβδομάδες) στα αντιβιοτικά, πρέπει να διενεργείται βιοψία. Οι μεταστάσεις τείνουν να εμφανίζονται νωρίς και σε ευρεία κλίμακα, και γι’ αυτό το λόγο το φλεγμονώδες καρκίνωμα σπάνια είναι θεραπεύσιμο. Η μαστεκτομή ενδείκνυται σπάνια εκτός αν η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία έχουν οδηγήσει σε κλινική υποχώρηση της νόσου και δεν υπάρχει ένδειξη απομακρυσμένων μεταστάσεων. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις υπολειμματική νόσος στο μαστό μπορεί να ακτινοβοληθεί. Η ακτινοβολία, η ορμονική θεραπεία και η χημειοθεραπεία είναι τα μέσα τα οποία συνήθως εφαρμόζουμε περισσότερο από τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Ο καρκίνος του μαστού κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης ή του θηλασμού

Ο καρκίνος του μαστού εμφανίζεται περίπου σε 1 από 3000 εγκυμοσύνες. Η διάγνωση συχνά είναι καθυστερημένη γιατί οι φυσιολογικές αλλαγές του μαστού μπορεί να αποκρύψουν τη βλάβη. Αυτό δημιουργεί μία τάση και των ασθενών και των κλινικών γιατρών να μην αξιολογούν σωστά τα ευρήματα και να καθυστερούν στην απόφαση για βιοψία. Όταν επιβεβαιωθεί καρκίνος στο μαστό η πενταετής επιβίωση μετά τη μαστεκτομή είναι περίπου 70%. Μασχαλιαίες μεταστάσεις υπάρχουν συνήθως με τη διάγνωση στο 60-70% των ασθενών, και γι’ αυτές η πενταετής επιβίωση μετά τη μαστεκτομή είναι μόνο 30-40%. Η εγκυμοσύνη (ή ο θηλασμός) δεν είναι αντένδειξη για την εγχείρηση και η θεραπεία πρέπει να βασίζεται στο κλινικό στάδιο της νόσου όπως και στη μη έγκυο (μη θηλάζουσα) γυναίκα. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης έχουν βελτιωθεί από την ώρα που οι καρκίνοι διαγιγνώσκονται τώρα νωρίτερα στις έγκυες γυναίκες από ότι στο παρελθόν. Συντηρητική εγχειρητική αντιμετώπιση, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία μπορούν να εφαρμοστούν αμέσως μετά τη γέννηση του νεογνού.

Αμφοτερόπλευρος καρκίνος μαστού

Ταυτόχρονη εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου μαστού συμβαίνει σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων αλλά σε γυναίκες με καρκίνο μαστού υπάρχει πιθανότης εμφάνισης 5-8% καρκίνου και στον άλλο μαστό. Αμφοτερόπλευρη εμφάνιση συμβαίνει πιο συχνά σε οικογενείς καρκίνους μαστού, σε γυναίκες κάτω από την ηλικία των 50, και όταν ο πρωτοπαθής όγκος είναι λοβιακός. Η συχνότητα του δεύτερου καρκίνου μαστού αυξάνει σε ευθεία αναλογία με το μήκος του χρόνου ζωής της ασθενούς μετά τον πρώτο καρκίνο της – περίπου 1% ανά χρόνο.

Σε ασθενείς με καρκίνο μαστού η μαστογραφία πρέπει να διενεργείται πριν την θεραπεία και σε κανονικά μεσοδιαστήματα στη συνέχεια προκειμένου να διερευνηθεί η ύπαρξη υποκλινικού καρκίνου μαστού στον άλλο μαστό. Τακτικές βιοψίες του άλλου μαστού δεν είναι αναγκαίες, ακόμα και για τον λοβιακό καρκίνο.

Μη διηθητικός καρκίνος

Μη διηθητικός καρκίνος μπορεί να συμβεί μέσα στους πόρους (πορογενές καρκίνωμα in situ) ή στα λόβια (λοβιακό καρκίνωμα in situ). Ενώ το πoρογενές καρκίνωμα in situ συμπεριφέρεται σαν μία πρώιμη κακοήθεια, το λοβιακό καρκίνωμα in situ θα έπρεπε καλύτερα να καλείται λοβιακή νεοπλασία, γιατί δεν αποτελεί αληθινό καρκίνωμα. Το πορογενές καρκίνωμα in situ  τείνει να είναι μονόπλευρο και πιο συχνά να μετατρέπεται σε διηθητικό καρκίνωμα εάν δεν αντιμετωπιστεί. Περίπου το 40-60% των γυναικών που έχουν πορογενές καρκίνωμα in situ και αντιμετωπίζονται μόνο με βιοψία θα εμφανίσουν διηθητικό καρκίνο στον ίδιο μαστό. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ πάντως, εμφανίζεται να είναι περισσότερο παράγοντας επικινδυνότητας που προκαλεί την προσοχή στην πιθανότητα να εμφανίσει διηθητικό καρκίνο στον ίδιο ή στον άλλο μαστό. Μία στις πέντε γυναίκες με λοβιακό καρκίνωμα in situ  θα εμφανίσουν διηθητικό καρκίνο  μαστού. Αυτός ο διηθητικός καρκίνος μπορεί να εμφανιστεί στον ίδιο μαστό είτε στον άλλο, ανεξαρτήτως του σημείου της βιοψίας και είναι συνήθως πορογενής.

Η θεραπεία των ενδοπορικών καρκίνων είναι αντιφατική. Το πορογενές καρκίνωμα μπορεί να θεραπευτεί με ολική μαστεκτομή ή με συντηρητική εγχειρητική αντιμετώπιση με ευρεία τομή με ή χωρίς ακτινική θεραπεία. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ μπορεί να αντιμετωπιστεί με προσεκτική παρακολούθηση. Πάντως οι ασθενείς που είναι απρόθυμοι να δεχτούν την αύξηση της συχνότητας καρκίνου μαστού μπορούν να αντιμετωπιστούν με αφοτερόπλευρη υποδόρια μαστεκτομή. Εναλλακτική λύση αποτελεί η ταμοξιφαίνη , που είναι αποτελεσματική στην αποφυγή της ανάπτυξης διηθητικού πορογενούς καρκινώματος, τόσο σε πορογενές όσο και λοβιακό καρκίνωμα in situ. Μασχαλιαίες μεταστάσεις από τους in situ καρκίνους δεν συμβαίνουν εκτός αν υπάρχει ήδη μικροδιηθητικός καρκίνος.

 ΟΙ ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

Η παρουσία ή απουσία οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων στα κύτταρα του όγκου είναι πολύ σημαντικής θεμελιώδους σημασίας στο χειρισμό των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Οι ασθενείς των οποίων ο πρωτοπαθής όγκος έχει θετικούς ορμονικούς υποδοχείς έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες ίασης από τους όγκους που είναι αρνητικοί για υποδοχείς. Οι υποδοχείς είναι αποδεδειγμένης αξίας στη λήψη προληπτικής θεραπείας και θεραπευτικής αντιμετώπισης για ασθενείς με προχωρημένη νόσο. Περίπου 60% των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού θα ανταποκριθούν σε ορμονικούς χειρισμούς εάν οι όγκοι τους έχουν οιστρογονικούς υποδοχείς. Πάντως λιγότερο από 5% των ασθενών με μεταστατική νόσο από όγκους οι οποίοι δεν έχουν ορμονικούς υποδοχείς μπορούν με επιτυχία να θεραπευτούν με ορμονικούς χειρισμούς.

Η κατάσταση των υποδοχέων είναι πολύ σημαντική όχι μόνο για το χειρισμό της μεταστατικής νόσου αλλά επίσης για να επιλέξουμε τους ασθενείς οι οποίοι θα πάρουν προληπτική θεραπεία. Η προληπτική ορμονική θεραπεία (tamoxifen) για ασθενείς με όγκους με θετικούς υποδοχείς καθώς και η προληπτική χημειοθεραπεία για ασθενείς με αρνητικούς υποδοχείς βελτιώνουν τα επίπεδα επιβίωσης ακόμα και στην απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων (βλέπε προληπτική θεραπεία, κατωτέρω).

Οι προγεστερονικοί υποδοχείς μπορεί να είναι ένας ακόμα ευαίσθητος δείκτης από τους οιστρογονικούς υποδοχείς για τους ασθενείς που πρόκειται να ανταποκριθούν σε ορμονικούς χειρισμούς. Περίπου το 80% των ασθενών με μεταστατική νόσο από όγκους θετικούς σε προγεστερονικούς υποδοχείς φαίνεται να ανταποκρίνονται στους ορμονικούς χειρισμούς. Οι υποδοχείς πιθανότατα δεν έχουν καμία σχέση με την ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία.

Οι οιστογονικοί και οι προγεστερονικοί υποδοχείς πρέπει να ελέγχονται σε κάθε καρκίνο μαστού στο χρονικό σημείο της αρχικής διάγνωσης είτε με ποσοτική μέθοδο είτε με ανοσοιστοχημεία. Το επίπεδο των υποδοχέων μπορεί να αλλάξει μετά την ορμονική θεραπεία, την ακτινοθεραπεία ή τη χημειοθεραπεία.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι θεραπευτική ή παρηγορητική. Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνιστάται για τα κλινικά στάδια Ι και ΙΙ της νόσου (Πίνακας 16-2). Ασθενείς με νόσο τοπικά εκτεταμμένη (στάδιο ΙΙΙ) και ακόμη φλεγμονώδεις όγκους μπορούν να αντιμετωπιστούν με θεραπευτική αντιμετώπιση πολλαπλών μεθόδων, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις η παρηγορητική αντιμετώπιση είναι το καλύτερο που μπορεί να περιμένει κανείς. Η παρηγορητική αντιμετώπιση είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς με νόσο σταδίου ΙV καθώς και για ασθενείς που έχουν αντιμετωπιστεί  προηγουμένως και εμφανίζουν απομακρυσμένες μεταστάσεις ή έχουν εκτεταμένη τοπική υποτροπή.

Το δυναμικό ανάπτυξης των όγκων καθώς και οι παράγοντες αντίστασης του ξενιστή ποικίλλουν κατά πολύ από ασθενή σε ασθενή και μπορούν να τροποποιηθούν κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου. Ο χρόνος διπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων του μαστού ποικίλλει από μερικές εβδομάδες σε όγκους γρήγορης ανάπτυξης μέχρι σχεδόν 1 χρόνο σε όγκους αργής ανάπτυξης. Υπολογίζοντας ότι ο χρόνος διπλασιασμού είναι σταθερός και ότι το νεόπλασμα αρχίζει να πολλαπλασιάζεται από ένα κύτταρο, ένας καρκίνος με χρόνο διπλασιασμού 100 ημερών μπορεί να μην έχει φτάσει το κλινικά ανιχνευόμενο μέγεθος (1 εκ) σε 8 χρόνια. Αντιθέτως, σε καρκίνους που αναπτύσσονται γρήγορα παρατηρείται πολύ μικρότερο προκλινικό διάστημα και μία μεγαλύτερη τάση να μεθίστανται σε περιοχικούς λεμφαδένες ή σε πιο απομακρυσμένα σημεία από τη χρονική στιγμή που ανακαλύπτεται μία μάζα στο μαστό.

Το σχετικώς μακρύ προκλινικό στάδιο της νόσου και η τάση των καρκίνων μαστού να μεθίστανται έχουν οδηγήσει αρκετούς κλινικούς στη σκέψη ότι ο καρκίνος μαστού είναι συστηματική νόσος τη χρονική στιγμή της διάγνωσης. Παρόλο που μπορεί να είναι αλήθεια ότι τα κύτταρα του καρκίνου μαστού εκπορεύονται από τον όγκο πριν από τη διάγνωση, η ποικιλία στη σχέση όγκου – ξενιστή μπορεί να εμποδίσει την ανάπτυξη απομακρυσμένης νόσου σε αρκετούς ασθενείς. Δηλαδή, δεν είναι όλοι οι καρκίνοι μαστού συστηματικοί στη χρονική στιγμή της διάγνωσης. Γι’ αυτό το λόγο, η απαισιόδοξη προσέγγιση που αφορά το χειρισμό του εντοπισμένου καρκίνου μαστού δεν είναι δεδομένη, και πολλοί ασθενείς μπορούν να θεραπευτούν με την κατάλληλη αντιμετώπιση.

Αμφιλεγόμενες απόψεις έχουν εκφραστεί σχετικά με το χρόνο που πρέπει να γίνεται η χειρουργική αντιμετώπιση σε σχέση με τον μηνιαίο κύκλο. Ορισμένες μελέτες προτείνουν ότι η εγχειρητική αντιμετώπιση κατά το χρονικό διάστημα δράσεως των οιστρογόνων επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση, αλλά οι περισσότερες δεν επιβεβαιώνουν αυτήν την υπόθεση. Αρκετές μελέτες ακόμη διερευνούν αυτό το θέμα.

Εκλογή πρωτοπαθούς θεραπείας

Η έκταση της νόσου και η βιολογική της επιθετικότητα είναι τα κύρια χαρακτηριστικά της επιλογής της πρωτοπαθούς θεραπείας. Η κλινική και η παθολογοανατομική σταδιοποίηση βοηθούν στον καθορισμό της έκτασης της νόσου (Πίνακας 16-2), αλλά η κάθε μία από αυτές είναι ως ένα σημείο μη ακριβής. Άλλες παράμετροι όπως η κυτταρομετρία ροής του DNA, το grade του όγκου, οι ορμονικοί υποδοχείς, και η μελέτη των ογκογονιδίων, μπορεί να είναι προγνωστικής αξίας αλλά όχι τόσο σημαντικής ώστε να καθορίσουν τον τύπο της τοπικής θεραπείας. Αφού τα 2/3 των ασθενών  παρουσιάζουν απομακρυσμένη νόσο ανεξαρτήτως από τον τύπο της πρωτοπαθούς θεραπείας, υπάρχει μία τάση να πιστεύεται ότι ο καρκίνος του μαστού είναι συστηματική νόσος στους περισσότερους ασθενείς στο χρονικό σημείο της πρώτης εμφάνισης.

Υπάρχει μεγάλη διχογνωμία σε σχέση με την άριστη μέθοδο της πρωτοπαθούς θεραπείας των σταδίων Ι, ΙΙ και ΙΙΙ.. Πολλές πολιτείες της Αμερικής συμβουλεύουν τους κλινικούς γιατρούς να ενημερώνουν τους ασθενείς τους για τις εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας του καρκίνου του μαστού.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Αρκετές μη τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης του Μιλάνο καθώς και μία μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη στην Αμερική (NSABP) παρουσίασαν ότι τα ποσοστά ελεύθερης νόσου επιβίωσης ήταν παρόμοια για τις ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με μερική μαστεκτομή συνοδευόμενη από μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό και ακτινική θεραπεία και για εκείνες που αντιμετωπίστηκαν με τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή (ολική μαστεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό). Όλες οι ασθενείς με διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες έλαβαν προληπτική χημειοθεραπεία.

Στην κλινική μελέτη NSABP, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις τύπους θεραπευτικής αντιμετώπισης: (1) “ογκεκτομή” (αφαίρεση του όγκου με ελεύθερα νόσου όρια) και ακτινοβολία ολόκληρου του μαστού, (2) μόνο ογκεκτομή και (3) ολική μαστεκτομή. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό. Ορισμένοι ασθενείς σ’ αυτή τη μελέτη είχαν όγκους μεγέθους 4 εκ. με (ή χωρίς) ψηλαφητούς μασχαλιαίους λεμφαδένες. Το χαμηλότερο ποσοστό τοπικής υποτροπής παρουσιάστηκε στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ογκεκτομή και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Το ψηλότερο – περίπου 40% σε 8 χρόνια παρακολούθησης – ήταν στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν μόνο με ογκεκτομή. Πάντως, δεν παρουσιάστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη συνολική ή στην ελεύθερη νόσου επιβίωση ανάμεσα σ’ αυτές τις τρεις κατηγορίες θεραπείας. Η μελέτη αυτή αναδεικνύει ότι η ογκεκτομή και ο μασχαλιαίος καθαρισμός με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία είναι το ίδιο αποτελεσματική όσο η τροποποιημένη ριζική  μαστεκτομή για το χειρισμό ασθενών με κλινικά στάδια Ι και ΙΙ.

Τα αποτελέσματα αυτών αλλά και άλλων κλινικών δοκιμασιών έχουν αποδείξει ότι λιγότερο επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου από ότι παλαιότερα εθεωρείτο ότι είναι απαραίτητο δίνει παρόμοια θεραπευτικά αποτελέσματα και μπορεί να παρουσιάσει καλύτερα αποδεκτό κοσμητικό αποτέλεσμα.

Το μέγεθος του όγκου είναι ένα πολύ σημαντικό στοιχείο στον καθορισμό της συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης του μαστού. Η κλινική μελέτη NSABP περιέλαβε στην τυχαιοποίηση ασθενείς με όγκους μεγέθους έως 4 εκ. Προκειμένου να υπάρχει αποδεκτό κοσμητικό αποτέλεσμα, η ασθενής πρέπει να έχει αρκετό παρέγχυμα μαστού ώστε να επιτρέψει αφαίρεση ενός όγκου 4 εκ. χωρίς σημαντική παραμόρφωση. Πάντως, το μεγάλο μέγεθος του μαστού είναι μόνο μία σχετική αντένδειξη. Υποθηλαίοι όγκοι είναι επίσης δύσκολο να αφαιρεθούν χωρίς σημαντική παραμόρφωση, αλλά ακόμα και αυτή η εντόπιση δεν αποτελεί αντένδειξη για τη συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού. Κλινικά ανιχνεύσιμη πολυεστιακή εμφάνιση είναι μια σχετική αντένδειξη στη συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς είναι και η καθήλωση στο θωρακικό τοίχωμα ή στο δέρμα ή η προσβολή της θηλής ή του υπερκείμενου δέρματος. Πάντως η ασθενής και όχι ο χειρουργός πρέπει να είναι ο κριτής του τι είναι κοσμητικά αποδεκτό.

Ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός είναι ανυπολόγιστης αξίας στο να εμποδίζει υποτροπές στη μασχάλη, στην σταδιοποίηση του καρκίνου και στον προγραμματισμό της θεραπείας. Η διεγχειρητική χαρτογράφηση των λεμφαδένων και αφαίρεση του λεμφαδένα φρουρού, πιθανότατα χαρτογραφούν τις μεταστάσεις αν υπάρχουν στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Αρκετές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αξία αυτής της τεχνικής. Μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη εξετάζουν την αντικατάσταση του λεμφαδενικού καθαρισμού με καθαρισμό των λεμφαδένων φρουρών. Τα αποτελέσματα σήμερα υποδεικνύουν ότι η βιοψία του λεμφαδένα οδηγού μπορεί να υποκαταστήσει στον λεμφαδενικό καθαρισμό για τη σταδιοποίηση και τη θεραπεία σε γυναίκες με καρκίνους μαστού με ιστολογικά αρνητικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες. Μια κλινική μελέτη του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργικής Ογκολογίας εξελίσσεται για την μελέτη του ρόλου της αφαίρεσης του λεμφαδένα φρουρού χωρίς μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό στις γυναίκες με θετικούς λεμφαδένες. Η βιοψία του μυελού των οστών με ανοσοιστοχημική εξέταση για  να εντοπισθούν αρχόμενες μεταστάσεις μπορεί να είναι το ίδιο ευαίσθητη σαν διαδικασία σταδιοποίησης, όσο ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός και μπορεί να εντοπίσει ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για επινέμηση της νόσου.

Σύγχρονες συστάσεις αντιμετώπισης

Το 1990 η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας εξέδωσε ανακοίνωση στην οποία υποδεικνύει ότι η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού ακολουθούμενη από ακτινοθεραπεία είναι ο προτιμητέος τρόπος αντιμετώπισης για ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού. Παρά τον μεγάλο αριθμό τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμασιών που δείχνουν ότι δεν υπάρχει πλεονέκτημα επιβίωσης της μαστεκτομής σε σύγκριση με την περιορισμένη μερική μαστεκτομή και ακτινική θεραπεία, η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση του μαστού εμφανίζεται να χρησιμοποιείται λιγότερο και η μαστεκτομή παραμένει η πιο συχνή χειρουργική αντιμετώπιση. Περίπου το 25% των ασθενών στις ΗΠΑ με στάδιο Ι ή στάδιο ΙΙ καρκίνου μαστού αντιμετωπίζονται με συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση και ακτινική θεραπεία, συγκρινόμενο με το υπόλοιπο 75% που αντιμετωπίζεται με μαστεκτομή. Η χρήση της συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης και της ακτινικής θεραπείας φαίνεται να ποικίλει αναλόγως προς την  περιοχή της χώρας, κυμαινόμενη από 15% στις νότιες κεντρικές ΗΠΑ μέχρι 30% στην περιοχή του Ειρηνικού.

Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή (ολική μαστεκτομή με μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό) ήταν η θεραπεία επιλογής για τους περισσότερους ασθενείς με καρκίνο μαστού. Κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης αφαιρείται ολόκληρος ο μαστός, το υπερκείμενο δέρμα, η θηλή και το σύμπλεγμα της θηλής καθώς και η υποκείμενη περιτονία του θωρακικού μυός μαζί με τους λεμφαδένες της μασχάλης στη συνέχεια. Το κυριότερο πλεονέκτημα της τροποποιημένης ριζικής μαστεκτομής είναι ότι η ακτινική θεραπεία συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Το μειονέκτημα βεβαίως είναι το ψυχολογικό τραύμα που συνδυάζεται με την απώλεια του μαστού. Η ριζική μαστεκτομή, κατά την οποία αφαιρείται ο υποκείμενος θωρακικός μυς, πρέπει να διενεργείται σπανίως ή ακόμη και καθόλου. Ο μασχαλιαίος λεμφαδενικός καθαρισμός δεν ενδείκνυται για τους μη διηθητικούς καρκίνους, επειδή οι λεμφαδενικές μεταστάσεις σπάνια εμφανίζονται. Η ακτινοθεραπεία μετά τη μερική μαστεκτομή συνίσταται σε 5 – 6 εβδομάδες των 5 ημερησίων συνεδριών, μέχρι σύνολο δόσεως 5000 – 6000 cGy. Ορισμένοι ακτινοθεραπευτές εφαρμόζουν και μία δόση εφόδου στην ουλή. Σύγχρονες μελέτες συνηγορούν υπέρ του ότι η ακτινική θεραπεία μετά την μαστεκτομή μπορεί να αυξήσει την επιβίωση.

Προεγχειρητικά, είναι πολύ σημαντική η αναλυτική συζήτηση με την ασθενή, σχετικά με την εγχειρητική αντιμετώπιση καθώς και διάφορες άλλες παραλλαγές θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία πρέπει να προσφέρεται σαν λύση οποτεδήποτε είναι δυνατό, από τη στιγμή που οι περισσότεροι ασθενείς θα προτιμούσαν να διατηρήσουν το μαστό. Η αποκατάσταση του μαστού πρέπει να συζητείται με τους ασθενείς που επιλέγουν ή θα ήθελαν να κάνουν μαστεκτομή και πρέπει επίσης να συζητείται η πιθανότητα της μαστεκτομής με άμεση αποκατάσταση. Ο χρόνος που καταναλώνεται προεγχειρητικά στην εκπαίδευση και την επιμόρφωση της ασθενούς και της οικογένειάς της επάνω σ’ αυτά τα θέματα είναι χρόνος ο οποίος δεν είναι χαμένος.

Προληπτική συστηματική θεραπεία

Μετά την εγχειρητική και ακτινική θεραπεία, η χημειοθεραπεία ή η ορμονική θεραπεία συνιστάται για τους περισσότερους ασθενείς με θεραπεύσιμο καρκίνο μαστού. Ο στόχος της προληπτικής συστηματικής θεραπείας είναι να ελαχιστοποιηθούν οι μικρομεταστάσεις που είναι υπεύθυνες για τις καθυστερημένες υποτροπές ενώ αυτές είναι μικροσκοπικές και θεωρητικά ευαίσθητες στους αντικαρκινικούς παράγοντες. Επιπρόσθετα, η προληπτική χημειοθεραπεία μπορεί να μειώσει την τοπική υποτροπή  σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται με περιορισμένη εγχειρητική αντιμετώπιση, και η προληπτική χορήγηση tamoxifen  μειώνει την συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στον άλλο μαστό.

Πολυάριθμες κλινικές μελέτες με ποικίλους προληπτικούς χημειοθεραπευτικούς παράγοντες έχουν ολοκληρωθεί. Η πιο εκτεταμένη κλινική εμπειρία σήμερα είναι με το CMF (κυκλοφωσφαμίδη,  μεθοτρεξάτη και φλουροουρακίλη). Η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να χορηγείται είτε από του στόματος, σε δόση 100 mg/m² ημερησίως για 14 ημέρες ή ενδοφλεβίως σε δόση 600 mg/m² τις ημέρες 1 και 8. Η μεθοτρεξάτη χορηγείται ενδοφλεβίως, 40 mg/m² τις μέρες 1 και 8 και η φλουροουρακίλη χορηγείται ενδοφλεβίως 600 mg/m² τις μέρες 1 και 8. Αυτός ο κύκλος επαναλαμβάνεται κάθε 4 εβδομάδες. Ορισμένοι κλινικοί γιατροί προτιμούν να δίνουν τα φάρμακα τη μέρα 1 μόνο κάθε 3 εβδομάδες. Ο τρόπος αυτός δεν εμφανίζεται να έχει σημαντικό πλεονέκτημα εκτός από την ανοχή της ασθενούς όταν η κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται ενδοφλεβίως. Το σχήμα πρέπει να συνεχίζεται για 6 μήνες σε ασθενείς με μασχαλιαίες μεταστάσεις. Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες ωφελούνται από την προληπτική χημειοθεραπεία. Η συχνότητα υποτροπής σε προεμμηνοπαυσιακές  ασθενείς που δεν έλαβαν προληπτική χημειοθεραπεία ήταν περισσότερο από 1,5 φορά από εκείνες που έλαβαν προληπτική θεραπεία. Κανένα θεραπευτικό αποτέλεσμα με το CMF δεν αποδείχθηκε στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με διηθημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες, ίσως επειδή η θεραπεία τροποποιήθηκε συχνά για να αντιμετωπιστούν οι παρενέργειες, ώστε το συνολικό ποσό των φαρμάκων που χορηγήθηκαν ήταν λιγότερο από αυτό που είχε αρχικά προγραμματιστεί. Άλλες κλινικές μελέτες με διαφορετικά φάρμακα υποστηρίζουν την αξία της προληπτικής χημειοθεραπείας στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Υπάρχουν αρκετά σχήματα συνδυασμού χημειοθεραπείας που είναι αποτελεσματικά. Τα περισσότερα είναι παραλλαγές του CMF ή του AC (Αδριαμικίνη [doxorubicin] και κυκλοφωσφαμίδη). Η προσθήκη ταξανών (docetaxel, paclitaxel) στο AC βελτίωσε την επιβίωση στις γυναίκες με θετικούς λεμφαδένες.

Η επιλογή των ασθενών που θα πάρουν χημειοθεραπεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη της άλλα προβλήματα υγείας που ηλικιωμένες γυναίκες μπορεί να έχουν και τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας επί της υγείας της γυναίκας. Η ταμοξιφαίνη μπορεί να χορηγείται με ελάχιστες παρενέργειες ακόμα και σε ηλικιωμένες γυναίκες. Η ταμοξιφαίνη εμφανίζεται να αυξάνει την οστική πυκνότητα και να επηρεάζει τα επίπεδα των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει την παρατηρούμενη μείωση θνησιμότητας από στεφανιαία νόσο που παρατηρείται σε ασθενείς που παίρνουν ταμοξιφαίνη.

Η συμπληρωματική εφαρμογή ορμονικής θεραπείας, συνήθως με ταμοξιφαίνη, μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα της προληπτικής χημειοθεραπείας. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα ευεργετικά αποτελέσματα της μελφαλάνης και της φλουορουρακίλης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν όγκους με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς. Μόνη της η ταμοξιφαίνη σε δόση 10 mg από του στόματος  2 φορές την ημέρα είναι η συνιστώμενη θεραπεία για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με θετικούς υποδοχείς. Τελικά,  η κλινική μελέτη NSABP απέδειξε ότι η ταμοξιφαίνη μαζί με χημειοθεραπεία (αδριαμικίνη [doxorubicin] μαζί με κυκλοφοσφαμίδη [AC] ή πρεδνιζόνη μαζί με αδριαμικίνη και φλουορουρακίλη [PAF]) μείωσε τη συχνότητα υποτροπών περισσότερο από ότι μόνη της η ταμοξιφαίνη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.

Το χρονικό διάστημα εφαρμογής της προληπτικής θεραπείας παραμένει αβέβαιο. Μικρότερες περίοδοι θεραπείας μπορούν να είναι το ίδιο αποτελεσματικές όπως και μακρύτερες. Για παράδειγμα, μία μελέτη συνέκρινε 6 με 12 κύκλους μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας με CMF και βρήκε συγκρίσιμα ποσοστά ελεύθερης νόσου πενταετούς επιβίωσης. Μία από τις πρώτες κλινικές μελέτες προληπτικής θεραπείας χρησιμοποιούσε ενδοφλέβια κυκλοφοσφαμίδη μόνο για 6 μέρες περιεγχειρητικά. Η παρακολούθηση επί 15 έτη απέδειξε μία βελτίωση κατά 15% στα ελεύθερα νόσου ποσοστά επιβίωσης για τις ασθενείς που έλαβαν θεραπεία, επιβεβαιώνοντας ότι η μικρού διαστήματος θεραπευτική προληπτική αντιμετώπιση μπορεί να είναι αποτελεσματική. Μελέτη της NSABP αποδεικνύει ότι τα 5 έτη θεραπείας με ταμοξιφαίνη μπορεί να έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τα 10 έτη.

Αρκετές μελέτες προληπτικής θεραπείας σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες έχουν δημοσιευθεί και δείχνουν ευεργετικό αποτέλεσμα της προληπτικής χημειοθεραπείας ή της ταμοξιφαίνης στην καθυστερημένη εμφάνιση υποτροπών και στη βελτίωση της επιβίωσης. Ένας αριθμός θεραπευτικών πρωτοκόλλων, συμπεριλαμβανομένου CMF με λευκοβορίνη καθώς και ταμοξιφαίνης μόνης της, έχουν αυξήσει τα ελεύθερα νόσου ποσοστά επιβίωσης. Η βελτίωση αυτή είναι περίπου το 1/3, για παράδειγμα ομάδα γυναικών με αναμενόμενο ποσοστό υποτροπής 30% μετά την προληπτική συστηματική θεραπεία εμφανίζει ποσοστό υποτροπής 20%. Η ποιότητα της ζωής ενώ οι ασθενείς λαμβάνουν χημειοθεραπεία δεν εμφανίζεται σημαντικά αλλοιωμένη.

Το 1990 μία δήλωση του NIH για τον πρώιμο καρκίνο μαστού αναφέρει (1) ότι σε όλες τις ασθενείς που είναι υποψήφιες για κλινικές μελέτες πρέπει να τους δίνεται η ευκαιρία να συμμετέχουν και (2) ότι οι ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες που δεν είναι υποψήφιες για κλινικές μελέτες πρέπει να ενημερώνονται για τα οφέλη και τους κινδύνους της προληπτικής συστηματικής θεραπείας. Η απόφαση στο να χρησιμοποιηθεί προληπτική θεραπεία πρέπει να λαμβάνεται μετά από λεπτομερή συζήτηση με την ασθενή, που αφορά τον πιθανό κίνδυνο υποτροπής χωρίς προληπτική θεραπεία, την αναμενόμενη μείωση του κινδύνου με την προληπτική θεραπεία, την τοξική δράση της θεραπείας και την επίπτωση της θεραπείας στην ποιότητα ζωής. Στο άμεσο μέλλον έχει προγραμματισθεί νέο συνέδριο για αυτό το θέμα. Στην πράξη, οι περισσότεροι ογκολόγοι χρησιμοποιούν σήμερα συστηματική χημειοθεραπεία για ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού. Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για να καθορίσουν τον κίνδυνο του ασθενούς είναι το μέγεθος του όγκου, η ύπαρξη οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων, το πυρηνικό grade, ο ιστολογικός τύπος, ο ρυθμός πολλαπλασιασμού, και η έκφραση ογκογονιδίων. (Πίνακας 16-6). Η πεποίθηση ότι ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες και επιθετικούς όγκους πρέπει να λαμβάνουν προληπτική θεραπεία, σώζει εκείνους που έχουν σοβαρά συνυπάρχοντα ιατρικά προβλήματα. Λίγοι ασθενείς δεν μπορούν να κάνουν καλά ανεκτή την ταμοξιφαίνη. Πρόσφατες μελέτες έχουν εξετάσει τη χρήση χημειοθεραπείας πριν από τη χειρουργική αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Αυτή η προεγχειρητική χημειοθεραπεία κάνει δυνατή την εφαρμογή της in vivo χημειοευαισθησίας. Πλήρης ανταπόκριση του όγκου in vivo πριν από την εγχείρηση συνδυάζεται με βελτίωση στην επιβίωση. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία επιτρέπει τη διατήρηση του μαστού με συρρίκνωση του  πρωτοπαθούς όγκου σε γυναίκες που πρέπει ούτως ή άλλως να κάνουν μαστεκτομή για έλεγχο της τοπικής νόσου.

Σημαντικές ερωτήσεις ακόμα που πρέπει να απαντηθούν είναι ο  κατάλληλος χρόνος εφαρμογής καθώς και η διάρκεια της προληπτικής χημειοθεραπείας, ποιοί χημειοθεραπευτικοί παράγοντες πρέπει να χορηγηθούν στις διάφορες υποκατηγορίες ασθενών, ποιός είναι ο καταλληλότερος τρόπος συνεργασίας της προληπτικής χημειοθεραπείας με την μετεγχειρητική ακτινική θεραπεία, τη χρήση συνδυασμών ορμονικής θεραπείας και χημειοθεραπείας και την αξία των προγνωστικών παραγόντων άλλων από τους ορμονικούς υποδοχείς στο να προδικάσει κανείς την ανταπόκριση στην προληπτική θεραπεία. Η προληπτική συστηματική θεραπεία γενικά δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μικρούς όγκους και σ’ αυτούς με αρνητικούς λεμφαδένες που έχουν θετικούς δείκτες. Μικρή ωφέλεια στο ελεύθερο νόσου χρονικό διάστημα έχει σημειωθεί ακόμη και σε ασθενείς με μικρούς όγκους. Φαίνεται ότι η προληπτική συστηματική θεραπεία μπορεί δυνητικά να ωφελήσει όλους τους ασθενείς με καρκίνο μαστού, αλλά ο κλινικός γιατρός πρέπει να αποφασίσει αν τα οφέλη είναι περισσότερα από τους κινδύνους, τις επιπλοκές και τα έξοδα.

                                               

ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αυτό το κεφάλαιο καλύπτει την παρηγορητική θεραπεία και σε εκτεταμένη νόσο που δεν είναι δυνατόν να θεραπευθεί με τη χειρουργική αντιμετώπιση (στάδιο ΙV).

Ακτινοθεραπεία

Η παρηγορητική ακτινοθεραπεία μπορεί να προταθεί για τους τοπικά εκτεταμένους καρκίνους με περιφερικές μεταστάσεις προκειμένου να ελεγχθούν εξελκώσεις, πόνος κι άλλες εκδηλώσεις στο μαστό και τους περιoχικούς λεμφαδένες. Ακτινοβόληση του μαστού και του θωρακικού τοιχώματος καθώς και των μασχαλιαίων λεμφαδένων, λεμφαδένων της έσω μαστικής και των υπερκλειδίων λεμφαδένων πρέπει να γίνεται ως προσπάθεια να θεραπευτεί η τοπικά προχωρημένη νόσος και μη χειρουργήσιμες βλάβες όταν δεν υπάρχει ένδειξη απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ένας μικρός αριθμός ασθενών αυτής της ομάδας θεραπεύεται παρά την εκτεταμένη προσβολή του μαστού και των περιοχικών λεμφαδένων. Προεγχειρητική χημειοθεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται σ’ αυτούς τους ασθενείς.

Παρηγορητική ακτινοβόληση έχει νόημα επίσης στη θεραπεία των βέβαιων μεταστάσεων οστών και μαλακών μορίων προκειμένου να ελέγξει τον πόνο και να αποφευχθεί το κάταγμα. Η ακτινοθεραπεία είναι επίσης χρήσιμη στη θεραπεία των μονήρων οστικών μεταστάσεων, των υποτροπών στο θωρακικό τοίχωμα, των εγκεφαλικών μεταστάσεων και της οξείας συμπίεσης του νωτιαίου μυελού.

Ορμονική θεραπεία

Η απομακρυσμένη νόσος μπορεί να υποχωρήσει – ή να αναπτυχθεί λιγότερο γρήγορα – μετά την ενδοκρινική θεραπεία όπως χορήγηση ορμονών (πχ. οιστρογόνα, ανδρογόνα, προγεσταγόνο, βλέπε Πίνακα 16-7),  αδρανοποίηση των ωοθηκών, επινεφριδίων ή υπόφυσης ή χορήγηση φαρμάκων που μπλοκάρουν τους ορμονικούς υποδοχείς (παράδειγμα αντιοιστρογόνα) ή φάρμακα που μπλοκάρουν τη σύνθεση των ορμονών (παράδειγμα αμινογλουτεθιμίδη). Οι ορμονικοί χειρισμοί είναι συνήθως περισσότερο επιτυχείς στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ακόμα κι αν έχουν λάβει θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων. Αν η θεραπεία βασίζεται στην  παρουσία της πρωτεΐνης υποδοχέα οιστρογόνου στον πρωτοπαθή όγκο ή στις μεταστάσεις, τότε ο ρυθμός ανταπόκρισης είναι περίπου ίδιος στις προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Μία αξιοσημείωτη ανταπόκριση στο ορμονικό χειρισμό συμβαίνει σε περίπου 1/3 των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού. Από τις ασθενείς των οποίων οι όγκοι περιέχουν οιστρογονικούς υποδοχείς, η ανταπόκριση είναι περίπου 60% και 80% για τους ασθενείς των οποίων οι όγκοι περιέχουν και οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς. Επειδή μόνο 5-10% των γυναικών των οποίων οι όγκοι δεν περιέχουν οιστρογονικούς υποδοχείς ανταποκρίνονται, δεν θα πρέπει να λαμβάνουν ορμονική θεραπεία εκτός σε ασυνήθεις περιπτώσεις κατά τις οποίες μία ηλικιωμένη ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί τη χημειοθεραπεία.

Μιας και η ποιότητα ζωής κατά τη διάρκεια και μετά τον ενδοκρινικό χειρισμό είναι συνήθως καλύτερη από την ποιότητα ζωής που ακολουθεί την κυτταροτοξική χημειοθεραπεία, είναι συνήθως καλύτερο να ακολουθείται πρώτα ο ορμονικός χειρισμός σε περιπτώσεις όπου η κατάσταση των οιστρογονικών υποδοχέων του όγκου είναι άγνωστη. Όταν η κατάσταση των οιστρογονικών υποδοχέων είναι άγνωστη αλλά η νόσος προχωρά ταχέως ή έχει συμπεριλάβει ήδη συμπαγή όργανα, η ενδοκρινική θεραπεία σπανίως είναι επιτυχής και η χρησιμοποίησή της μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια πολύτιμου χρόνου.

Γενικά, μόνο ένας τύπος θεραπευτικής αντιμετώπισης πρέπει να χορηγείται κάθε φορά, εκτός αν είναι απαραίτητο να ακτινοβοληθεί μία καταστροφική βλάβη σε οστό που φέρει βάρος, ενώ η ασθενής λαμβάνει άλλου τύπου θεραπεία. Η θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να αλλάζει μόνον αν η νόσος προχωρά και να διατηρείται αν η νόσος εμφανίζεται σταθερή. Αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό για ασθενείς με καταστροφικές οστικές μεταστάσεις, μιας και οι αλλαγές στην κατάσταση αυτών των αλλοιώσεων είναι πολύ δύσκολο να καθοριστούν ακτινογραφικά. Ένας σχεδιασμός θεραπείας που θα μπορούσε ταυτόχρονα ελαχιστοποιήσει την τοξική δράση και να μεγιστοποιήσει τα οφέλη είναι συνήθως εφικτός μέσω ορμονικών χειρισμών.

Η επιλογή της ενδοκρινικής θεραπείας εξαρτάται από την ορμονική κατάσταση της ασθενούς. Γυναίκες οι οποίες βρίσκονται μέσα στον πρώτο χρόνο από την τελευταία τους περίοδο θεωρούνται ότι είναι προεμμηνοπαυσιακές, ενώ γυναίκες των οποίων η περίοδος έχει σταματήσει περισσότερο από ένα χρόνο θεωρούνται μετεμμηνοπαυσιακές. Αν η ενδοκρινική θεραπεία είναι η αρχική επιλογή θεραπευτικής αντιμετώπισης, αναφέρεται ως πρωτοπαθής ορμονικός χειρισμός. Οι ακόλουθες ενδοκρινικές θεραπείες καλούνται δευτεροπαθείς ή τριτοπαθείς ορμονικοί χειρισμοί.

Α.  Η προεμμηνοπαυσιακή ασθενής:

1. Πρωτοπαθής ορμονική θεραπεία – Το δυνητικό αντιοιστρογόνο ταμοξιφαίνη είναι ενδοκρινική θεραπεία επιλογής για τις προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Η ταμοξιφαίνη συνήθως χορηγείται από του στόματος σε δόση 20 mg την ημέρα. Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην επιβίωση ή στην ανταπόκριση μεταξύ της χορήγησης θεραπείας με ταμοξιφαίνη και αμφοτερόπλευρης ωοθηκεκτομής. Η ταμοξιφαίνη είναι η πιο συχνή και η προτιμότερη μέθοδος ορμονικού χειρισμού και σε προ- και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η ταμοξιφαίνη μπορεί να χορηγηθεί με μικρή νοσηρότητα και πολύ λίγες παρενέργειες. Υπάρχει αντιδικία για το αν η ανταπόκριση στην ταμοξιφαίνη είναι προγνωστικός παράγων πιθανής επιτυχίας και με άλλες ενδοκρινικές θεραπείες στο μέλλον. Ένα νέο ανάλογο της ταμοξιφαίνης, η τορεμιφαίνη, εμφανίζεται το ίδιο δραστικό με την ταμοξιφαίνη, ως πρωτοπαθής ορμονική θεραπεία.

Αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή είναι λιγότερο επιθυμητή από τον πρωτοπαθή ορμονικό χειρισμό σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διότι η ταμοξιφαίνη είναι πολύ καλά ανεκτή. Η ωοθηκεκτομή μπορεί να επιτευχθεί άμεσα και ασφαλώς με χειρουργική αντιμετώπιση ή αν η ασθενής έχει κακή πρόγνωση, με ακτινοβόληση των ωοθηκών. Η ακτινοβόληση των ωοθηκών πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς υγιείς κατά τα άλλα, λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών και του μακρύτερου χρόνου που απαιτείται για να επιτευχθούν αποτελέσματα. Η χημική καταστροφή των ωοθηκών χρησιμοποιώντας ένα GnRH ανάλογο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί. Η ωοθηκεκτομή λειτουργεί ελαχιστοποιώντας τα οιστρογόνα, το προγεσταγόνο και τα ανδρογόνα, τα οποία μπορεί να αποτελούν παράγοντες ανάπτυξης του όγκου.

2. Δευτεροπαθής ή τριτοπαθής ορμονική θεραπεία – Παρόλο που οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην ταμοξιφαίνη ή στην ωοθηκεκτομή πρέπει να αντιμετωπίζονται με κυτταροτοξικά φάρμακα, αυτοί που ανταποκρίνονται και έπειτα υποτροπιάζουν μπορούν να αντιμετωπισθούν με ένα άλλο είδος ενδοκρινικής θεραπείας (Πίνακας 16-7). Η αρχική επιλογή για την δευτεροπαθή ενδοκρινική θεραπεία δεν έχει σαφώς καθορισθεί.

Ασθενείς που ανταποκρίνονται αρχικά στην ωοθηκεκτομή και στη συνέχεια υποτροπιάζουν θα πρέπει να λαμβάνουν ταμοξιφαίνη. Αν η ταμοξιφαίνη αποτύχει η χρήση της αμινογλουτεθιμίδης ή το μεγκεστρόλ θα πρέπει να προτείνεται. Η αμινογλουτεθιμίδη είναι ένας αναστολέας της σύνθεσης των ορμονών των επινεφριδίων και όταν συνδυάζεται με κορτικοστεροειδές παρέχει θεραπευτικά αποτελεσματική «ιατρική επινεφριδεκτομή». Το μεγκεστρόλ είναι ένας προεμβρυϊκός παράγοντας. Και τα δύο φάρμακα προκαλούν μικρότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα από τη χειρουργική επινεφριδεκτομή. Μπορούν να διακοπούν όταν η κατάσταση της ασθενούς βελτιωθεί. Δεν συνδυάζονται με τα πολλά προβλήματα του συνδρόμου μετεγχειρητικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας, έτσι ώστε οι ασθενείς που χρειάζονται χημειοθεραπεία μπορούν εύκολα να αντιμετωπισθούν. Η επινεφριδεκτομή ή υποφυσεκτομή προκαλεί υποτροπή σε ποσοστό 30-50% των ασθενών που έχουν προηγουμένως ανταποκριθεί σε ωοθηκεκτομή. Πάντως οι φαρμακευτικοί ορμονικοί χειρισμοί έχουν αντικαταστήσει τις επεμβατικές μεθόδους. Η τορεμιφαίνη δεν θεωρείται ότι έχει αξία σε γυναίκες των οποίων οι όγκοι δεν ανταποκρίνονται στην ταμοξιφαίνη.

Β. Η μετεμμηνοπαυσιακή ασθενής:

1. Πρωτοπαθής ορμονική θεραπεία – Ταμοξιφαίνη 20 mg την ημέρα, είναι η αρχική θεραπεία επιλογής για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού, που δεν ανταποκρίνονται σε ορμονικό χειρισμό. Έχει λιγότερες παρενέργειες από την διαιθυλοσιλβεστρόλη, την προηγούμενη θεραπεία επιλογής, και είναι το ίδιο αποτελεσματική. Οι κύριες παρενέργειες της ταμοξιφαίνης είναι ναυτία, εμετός, και δερματικό εξάνθημα. Σπάνια μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με οστικές μεταστάσεις.
2. Δευτεροπαθής ή τριτοπαθής ορμονική θεραπεία –

Μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην ταμοξιφαίνη θα πρέπει να λαμβάνουν κυτταροτοξικά φάρμακα όπως κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη, και φλουορουρακίλη (CMF) ή Aδριαμικίνη (Doxorubicin)  και κυκλοφοσφαμίδη (ΑC). Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που ανταποκρίνονται αρχικά στην ταμοξιφαίνη αλλά αργότερα παρουσιάζουν πρόοδο της νόσου θα πρέπει να λαμβάνουν διαιθυλοσιλβεστρόλη ή μεγκεστρόλ. Οι αναστολείς της αρωματάσης (αμινογλουτεθιμίδη) χορηγούνται για τη θεραπεία προχωρημένου καρκίνου μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στις οποίες αποτυγχάνει η θεραπεία με ταμοξιφαίνη. Οι τελευταίες κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα της αναστροζόλης για τέτοιες περιπτώσεις. Η αναστροζόλη, εύκολα χορηγείται σε ημερήσιες δόσεις του 1 mg, και γίνεται καλά ανεκτή από τους ασθενείς έχοντας λίγες παρενέργειες. Τα ανδρογόνα έχουν αρκετές παρενέργειες και πρέπει να χρησιμοποιούνται σπανίως. Όπως και στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ούτε η υποφυσεκτομή ούτε η επινεφριδεκτομή διενεργούνται πλέον.

Χημειοθεραπεία

Τα κυτταροτοξικά φάρμακα πρέπει να θεωρούνται ότι έχουν θέση για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου μαστού (1) αν υπάρχουν μεταστάσεις στον εγκέφαλο ή λεμφαγγειακή διασπορά στους πνεύμονες (2) αν η ορμονική θεραπεία είναι ανεπιτυχής ή αν η ασθένεια έχει προχωρήσει μετά από αρχική ανταπόκριση στους ορμονικούς χειρισμούς και (3) αν ο όγκος είναι αρνητικών οιστρογονικών υποδοχέων. Ο πιο χρήσιμος μονήρης χημειοθεραπευτικός παράγοντας σήμερα είναι το doxorubicin (αδριαμικίνη) με ποσοστό ανταπόκρισης 40-50%. Οι μονήρεις παράγοντες χρησιμοποιούνται σπάνια αλλά συνήθως δίνονται σε συνδυασμό με άλλα κυτταροτοξικά φάρμακα.

Η συνδυασμένη χημειοθεραπεία με πολλαπλούς παράγοντες έχει αποδείξει ότι είναι πιο αποτελεσματική, με ανταπόκριση η οποία φθάνει στο 60-80% σε ασθενείς σταδίου IV. Διάφοροι συνδυασμοί φαρμάκων έχουν χρησιμοποιηθεί, και κλινικές μελέτες συνεχίζονται στην προσπάθεια να βελτιώσουν τα αποτελέσματα και να μειώσουν τις ανεπιθύμητες παρενέργειες. Η ναυτία και ο εμετός τώρα ελέγχονται καλά με φάρμακα τα οποία απευθείας επηρεάζουν το ΚΝΣ, όπως ondansetron και granisetron. Αυτά τα φάρμακα είναι εκλεκτικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της σεροτονίνης στο ΚΝΣ και είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά στο να καταπολεμούν τη ναυτία που προκαλείται από κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Doxorubicin (40 mg/m² ενδοφλέβια τη μέρα 1) και κυκλοφοσφαμίδη (200 mg/m² από το στόμα τις μέρες 3-6) προκαλούν θετική ανταπόκριση σε ποσοστό 85% των ασθενών στους οποίους χορηγούνται. Άλλα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και συνδυασμοί φαρμάκων περιλαμβάνουν κυκλοφοσφαμίδη, βινκριστίνη, μεθοτρεξάτη, και φλουορουρακίλη, με ποσοστά ανταπόκρισης που ποικίλλουν από 60-70%. Αυξητικοί  παράγοντες, όπως ερυθροποιητίνη (εποετίνη Α), που διεγείρει την παραγωγή των ερυθρών κυττάρων και μιμείται τη δράση της ερυθροποιητίνης, και filgrastim (παράγοντας που διεγείρει τα λευκά αιμοσφαίρια, G-CSF) που διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των αιμοποιητικών κυττάρων, προστατεύουν από την αναιμία και την ουδετεροπενία που συνήθως παρατηρείται σε υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας. Αυτοί οι παράγοντες επίσης μειώνουν τη συχνότητα των λοιμώξεων που συνήθως επιπλέκουν την χρήση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που καταστέλλουν το μυελό.

 Το Paclitaxel, χορηγούμενο ενδοφλέβια σε δόση 135-175 mg/m², έχει αποδειχθεί ότι είναι πολύ αποτελεσματικό για ασθενείς με καρκίνο μαστού. Συνήθως χορηγείται μετά την αποτυχία του συνδυασμού χημειοθεραπευτικών φαρμάκων για μεταστατική νόσο ή υποτροπή μετά τη συμπλήρωση της προληπτικής χημειοθεραπείας. Το Paclitaxel έχει αποδειχθεί ότι έχει ποσοστά ανταπόκρισης 30-40% σε ασθενείς με μεταστατική νόσο και χρησιμοποιείται τώρα και σαν παράγοντας πρώτης γραμμής και σαν παράγοντας προληπτικής συστηματικής θεραπείας, συνήθως σε συνδυασμό με Doxοrubicin.

Το Docetaxel είναι μία άλλη ταξάνη (παρόμοιο με το paclitaxel) που εμφανίζεται να έχει κάποια αποτελέσματα για τη θεραπεία ασθενών που έχουν όγκους ανθεκτικούς στην ανθρακυκλίνη. Και τα δύο φάρμακα χρησιμοποιούνται σήμερα μετά τη θεραπεία με ανθρακυκλίνες σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο καθώς και στα πλαίσια προληπτικής ή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας. Το trastuzumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται στους υποδοχείς Her-2/neu στο καρκινικό κύτταρο και έχει αποδειχθεί αρκετά αποτελεσματικό. Φαίνεται να είναι ανώτερο της doxorubicin μόνης ή σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη.

Υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας και αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού ή μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων έχουν εγείρει μεγάλο ενδιαφέρον για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου μαστού. Με αυτήν την τεχνική ο ασθενής λαμβάνει μεγάλες δόσεις κυτταροτοξικών παραγόντων. Αυτές προκαλούν έντονες παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης καταστολής του μυελού των οστών, για την οποία ο ασθενής υπόκειται σε αυτομεταμόσχευση μυελού ή σε μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων. Η αναφερόμενη ανταπόκριση είναι 30-35%, σημαντικά καλύτερη από ότι έχει επιτευχθεί με συμβατική χημειοθεραπεία. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες, πάντως, συγκρίνοντας υψηλής δόσης χημειοθεραπεία με μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων δεν δίνουν πλεονέκτημα στην επιβίωση με την χημειοθεραπεία. Ενθουσιασμός υπήρξε αρχικά με την χημειοθεραπεία υψηλής δόσης ακολουθούμενη από μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων, αλλά οι μελέτες συνεχίζονται. Η μέθοδος είναι εξαιρετικά δαπανηρή, και η θεραπεία αυτή καθ’ εαυτή συνδυάζεται από κίνδυνο θνητότητας περίπου 3-7%.

Κακοήθης πλευριτική συλλογή

Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται σε κάποια χρονική στιγμή περίπου στο 50% των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού .

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Το στάδιο του καρκίνο του μαστού είναι το μοναδικό αξιόπιστο σημείο για την πρόγνωση (Πίνακας 16-8). Οι ασθενείς με νόσο εντοπισμένης στο μαστό και καμία ένδειξη για απομακρυσμένη νόσο μετά τη μικροσκοπική εξέταση των λεμφαδένων έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση. Η κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι το μοναδικό και καλύτερο προγνωστικό σημείο που έχει μελετηθεί σήμερα και συσχετίζεται με την επιβίωση σε όλα τα μεγέθη των όγκων. Επιπρόσθετα, ο αριθμός των μασχαλιαίων λεμφαδένων που είναι διηθημένοι συσχετίζεται άμεσα με χαμηλότερα επίπεδα επιβίωσης. Οι οιστογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς εμφανίζονται σαν σημαντικό προγνωστικό σημείο, διότι ασθενείς με όγκους με αρνητικούς υποδοχείς και καμία ένδειξη μεταστάσεως στους μασχαλιαίους λεμφαδένες έχουν αρκετά υψηλότερο ποσοστό υποτροπών από ότι ασθενείς με όγκους με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς χωρίς μεταστάσεις στους περιοχικούς λεμφαδένες. Η ιστολογική υποκατηγορία του καρκίνου μαστού (π.χ., μυελλοειδής, λοβιακός, κολλοειδής) εμφανίζεται να έχει μικρή ή ακόμη και καθόλου σημασία στην πρόγνωση από την ώρα που αυτοί οι όγκοι είναι στην πραγματικότητα διηθητικοί καρκίνοι. Η κυτταρομετρία ροής των καρκινικών κυττάρων στην ανάλυση του δείκτου DNA και της φάσης-S βοηθούν στην πρόγνωση. Οι όγκοι με εκσεσημασμένη ανευπλοϊδία έχουν φτωχή πρόγνωση (Πίνακας 16-6). Το ογκογονίδιο HER-2/neu, οι υποδοχείς του επιδερμικού αναπτυξιακού παράγοντα και η καθεψίνη-D μπορεί να έχουν κάποια προγνωστική αξία αλλά κανένας δείκτης δεν είναι τόσο σημαντικός όπως οι μεταστάσεις στους μασχαλιαίους λεμφαδένες για να προδικάσει κανείς την εξέλιξη της νόσου.

Η θνητότητα στους ασθενείς με καρκίνο μαστού ξεπερνάει τη θνητότητα των αντίστοιχων φυσιολογικών για περίπου 20 χρόνια. Ακολούθως οι θνησιμότητες είναι ίσες παρόλο που οι θάνατοι που συμβαίνουν στους ασθενείς με καρκίνο μαστού συνήθως είναι αποτέλεσμα του όγκου. Οι στατιστικές που αφορούν 5ετή επιβίωση δεν ανταποκρίνονται πλήρως στην τελική έκβαση της θεραπευτικής αγωγής.

Όταν ο καρκίνος είναι εντοπισμένος στο μαστό, χωρίς καμία ένδειξη επέκτασης στους περιοχικούς λεμφαδένες μετά από παθολογοανατομική εξέταση, το ποσοστό θεραπείας με τις πιο αποδεκτές μεθόδους θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι 75-90%. Εξαιρέσεις σ’ αυτή τη γενίκευση μπορεί να σχετίζονται με το επίπεδο των ορμονικών υποδοχέων του όγκου, με το μέγεθος του όγκου, με την αντίσταση του ξενιστού ή με συνοδές ασθένειες. Οι ασθενείς με όγκους που είναι μικρού μεγέθους και ανακαλύπτονται μαστογραφικά και έχουν θετικούς οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς και καμία ένδειξη μασχαλιαίας επέκτασης πιθανότητα έχουν 5ετή επιβίωση μεγαλύτερη από 90%. Όταν οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι διηθημένοι από τον όγκο, τα ποσοστά επιβίωσης πέφτουν στο 40-50% στα 5 χρόνια και περίπου στο 25% στα 10 χρόνια. Γενικά, ο καρκίνος μαστού εμφανίζεται να είναι πιο επιθετική κακοήθεια στις νεότερες γυναίκες, και αυτό μπορεί να σχετίζεται με το γεγονός ότι λιγότερες νέες γυναίκες έχουν όγκους με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς.

            Για εκείνες τις ασθενείς που η ασθένειά τους προχωρά παρά την θεραπεία, ομαδική υποστηρικτική θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση. Καθώς πλησιάζουν στο τέλος της ζωής τους αυτές οι ασθενείς θα χρειασθούν προσπάθειες παρηγορητικής θεραπείας .

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

 

Μετά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση, οι ασθενείς με καρκίνο μαστού πρέπει να παρακολουθούνται για όλη τους τη ζωή για δύο λόγους: για να εντοπιστούν υποτροπές και για παρακολουθηθεί ο άλλος μαστός για δεύτερο πρωτοπαθές καρκίνωμα. Οι τοπικές και οι απομακρυσμένες υποτροπές συμβαίνουν πιο συχνά μέσα στα 3 πρώτα χρόνια. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η ασθενής εξετάζεται κάθε 3-4 μήνες. Ακολούθως, εξετάζεται κάθε έτος. Ειδική προσοχή δίνεται στον εναπομείναντα μαστό, γιατί 10% των ασθενών εμφανίζουν καρκίνο μαστού στον άλλο μαστό. Η ασθενής πρέπει να εξετάζει το μαστό της μόνη της μηνιαίως, και μια μαστογραφία πρέπει να διενεργείται ετησίως. Σε μερικές περιπτώσεις, οι μεταστάσεις μπορούν να παραμείνουν υποκλινικές για μεγάλο χρονικό διάστημα και να εμφανιστούν 10-15 χρόνια ή ακόμα και αργότερα μετά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Οι οιστρογονικοί και προγεστερονικοί παράγοντες σπάνια χρησιμοποιούνται για μία ασθενή χωρίς νόσο μετά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς καρκίνου μαστού, ειδικά αν ο όγκος είχε θετικούς υποδοχείς. Πάντως, μελέτες έχουν αποτύχει να δείξουν αντίθετο αποτέλεσμα των ορμονικών παραγόντων σε ασθενείς που είναι ελεύθεροι νόσου. Πράγματι, ακόμα και η εγκυμοσύνη δεν έχει ξεκάθαρα συσχετιστεί με μικρότερα ποσοστά επιβίωσης ασθενών, παρόλο που οι περισσότεροι ογκολόγοι είναι επιφυλακτικοί να συμβουλεύσουν μία νέα κοπέλα με καρκίνο του μαστού ότι μπορεί να μείνει έγκυος, και είναι ακόμη πιο επιφυλακτικοί να συστήσουν ορμονική θεραπεία αποκατάστασης στη γυναίκα με καρκίνο μαστού που είναι μετεμμηνοπαυσιακή. Η θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης με οιστρογόνα μπορεί να συσταθεί σε μια γυναίκα με ιστορικό καρκίνο μαστού μετά από εκτεταμένη συζήτηση για τους κινδύνους και τα οφέλη από μια τέτοια θεραπεία για καταστάσεις όπως πολύ βαριά οστεοπόρωση και εξάψεις. Η ραλοξιφαίνη μπορεί να αποδειχθεί ότι είναι η κατάλληλη θεραπεία υποκατάστασης ώστε να εμποδίσει την εμφάνιση οστεοπόρωσης μετά καρκίνο του μαστού, αλλά μέχρι τώρα δεν έχει επαρκώς μελετηθεί.

ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Η συχνότητα της τοπικής υποτροπής συσχετίζεται με το μέγεθος του όγκου, με την παρουσία και τον αριθμό των διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων, με την ιστολογία του όγκου, με την παρουσία οιδήματος του δέρματος, παρουσία καθήλωσης του δέρματος της περιτονίας ή της περιτονίας, με τον πρωτοπαθή όγκο και με τον τύπο της αρχικής τοπικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. Περίπου 8% των ασθενών εμφανίζουν τοπική υποτροπή στο θωρακικό τοίχωμα μετά από μαστεκτομή και μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό. Όταν οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες δεν είναι διηθημένοι, η τοπική υποτροπή είναι περίπου 5%, αλλά αυτή αυξάνει μέχρι το 25% όταν είναι έντονα διηθημένοι. Μια παρόμοια διαφοροποίηση στη συχνότητα της τοπικής υποτροπής παρατηρήθηκε μεταξύ μικρών και μεγάλων όγκων. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συχνότητα της τοπικής υποτροπής σε ασθενείς που είχαν μερική μαστεκτομή δεν έχουν ακόμα καθοριστεί. Μελέτες έχουν αναδείξει ότι τέτοιοι παράγοντες είναι ο πολυεστιακός καρκίνος, ο in situ καρκίνος, τα όρια με νόσο, η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία.

Οι υποτροπές του θωρακικού τοιχώματος συνήθως εμφανίζονται μέσα στα πρώτα 2 χρόνια αλλά μπορούν να συμβούν και στα 15 χρόνια ή αργότερα μετά τη μαστεκτομή. Οι ύποπτοι λεμφαδένες και βλάβες του δέρματος πρέπει να ελέγχονται με βιοψία. Η τοπική εκτομή ή εντοπισμένη ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι επαρκής για ένα μονήρες οζίδιο. Αν οι βλάβες είναι πολλαπλές ή αν συνοδεύονται από πιθανότητα διήθησης των λεμφαδένων της έσω μαστικής ή των υπερκλειδίων λεμφαδένων, η νόσος καλύτερα αντιμετωπίζεται με ακτινική θεραπεία όλου του θωρακικού τοιχώματος συμπεριλαμβανομένων των παραστερνικών, υπερκλειδίων και μασχαλιαίων περιοχών.

Η τοπική υποτροπή μετά από μαστεκτομή συνήθως σηματοδοτεί την παρουσία εκτεταμένης νόσου και είναι ένδειξη για διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών, αξονικής τομογραφίας κοιλίας ή υπερηχογραφήματος ήπατος, κατά μέτωπο και πλαγίας ακτινογραφίας θώρακος, και άλλων εξετάσεων που χρειάζεται να γίνουν για να ελεγχθεί η παρουσία μεταστάσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς με τοπική υποτροπή θα εμφανίσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις μέσα σε χρονικό διάστημα 2 ετών. Όταν δεν υπάρχει ένδειξη μεταστάσεων πέραν του θωρακικού τοιχώματος και των περιοχικών λεμφαδένων, ακτινοθεραπεία για θεραπευτική αντιμετώπιση ή πλήρης τοπικός χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να διενεργείται. Οι ασθενείς με τοπική υποτροπή πρέπει να αντιμετωπίζονται με τοπική εκτομή ή με ακτινοθεραπεία. Μετά από μερική μαστεκτομή, η τοπική υποτροπή μπορεί να μην είναι τόσο σημαντικός προγνωστικός παράγων όπως μετά από μαστεκτομή. Πάντως, αυτοί οι ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπή έχουν χειρότερη πρόγνωση από άλλους οι οποίοι δεν εμφάνισαν. Συμπεραίνεται έτσι ότι η δυνατότητα του καρκίνου να δημιουργεί τοπική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία, είναι ένα σημείο επιθετικότητας. Μαστεκτομή πρέπει να διενεργείται για τοπική υποτροπή μετά από μερική μαστεκτομή. Ορισμένες από αυτές τις ασθενείς θα επιβιώσουν για μακρά χρονική περίοδο, ειδικά αν η υποτροπή είναι DCIS ή περισσότερο από 5 χρόνια μετά την αρχική θεραπεία. Η συστηματική χημειοθεραπεία ή η ορμονική θεραπεία πρέπει να χρησιμοποιείται για γυναίκες που εμφανίζουν απομακρυσμένη νόσο ή γι’ αυτές στις οποίες η τοπική υποτροπή συμβαίνει μετά την ολική μαστεκτομή.

ΟΙΔΗΜΑ ΤΟΥ ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ

Σημαντικό οίδημα του χεριού συμβαίνει σε ποσοστό 10-30% των ασθενών μετά μαστεκτομή. Συμβαίνει συχνότερα αν έχει χορηγηθεί ακτινοθεραπεία ή αν υπήρξε μετεγχειρητική φλεγμονή. Μερική μαστεκτομή με ακτινοθεραπεία στους μασχαλιαίους λεμφαδένες ακολουθείται από χρόνιο οίδημα του χεριού σε 10-20% των ασθενών. Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή πολλά κέντρα προτείνουν καλύτερα δειγματοληπτικό μασχαλιαίο έλεγχο, παρά πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό. Πάντως, αφού ο πλήρης μασχαλιαίος καθαρισμός είναι η πιο αξιόπιστη διαδικασία σταδιοποίησης από τη δειγματοληψία, συστήνουμε μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό με αφαίρεση τουλάχιστον των επιπέδων Ι και ΙΙ σε συνδυασμό με μερική μαστεκτομή. Η αφαίρεση του φρουρού λεμφαδένα μπορεί να προσφέρει ακριβή σταδιοποίηση χωρίς τον κίνδυνο λεμφοιδήματος για ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες. Η σωστή χρήση της ακτινοθεραπείας, με πεδία προσεκτικά σχεδιασμένα ώστε να μην προσβάλουν τη μασχαλιαία χώρα όσο περισσότερο γίνεται, μπορεί να μειώσει σημαντικά την πιθανότητα οιδήματος, το οποίο μπορεί να συμβεί σε ποσοστό 5% των ασθενών εάν δεν δοθεί η ακτινοθεραπεία στη μασχάλη μετά μερική μαστεκτομή και μασχαλιαίο λεμφαδενικό καθαρισμό.

Καθυστερημένο ή δευτεροπαθές οίδημα του χεριού μπορεί να εμφανιστεί χρόνια μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση, σαν αποτέλεσμα υποτροπής στη μασχάλη ή φλεγμονής του χεριού ή του βραχίονα, με απόφραξη των λεμφαγγείων. Φλεγμονή του βραχίονα ή του χεριού στη χειρουργημένη πλευρά θα πρέπει να θεραπευτεί με αντιβιοτικά, ανάπαυση και υπέγερση. Όταν το οίδημα εμφανίζεται, προσεκτική εξέταση της μασχαλιαίας χώρας πρέπει να γίνεται προκειμένου να εντοπιστεί πιθανή τοπική υποτροπή. Αν δεν υπάρχει σημείο υποτροπής, το οιδηματώδες άκρο πρέπει να αντιμετωπίζεται με ανάπαυση και υπέγερση. Ένα ήπιο διουρητικό μπορεί να είναι πολύ χρήσιμο για μερικές εβδομάδες. Αν δεν υπάρχει βελτίωση, πρέπει να χρησιμοποιείται ειδική αντλία για να μειώνει το οίδημα, και η ασθενής θα πρέπει να φοράει ειδικό ελαστικό γάντι ή μανίκι. Οι περισσότερες ασθενείς δεν ενοχλούνται με το ελαφρό οίδημα ώστε να φοράνε το ελαστικό γάντι ή μανίκι και θεραπεύουν μόνες τους το οίδημα με την υπέγερση του άκρου. Οι βενζοπυρόνες έχουν αναφερθεί ότι μειώνουν το λεμφοίδημα αλλά δεν είναι εγκεκριμένες για χρήση στις ΗΠΑ. Σπάνια το οίδημα μπορεί να είναι τόσο μεγάλο ώστε να εμποδίσει τη χρήση του άκρου.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Η αποκατάσταση του μαστού, με την εμφύτευση προθέσεως, είναι συνήθως εφικτή μετά την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή. Η αποκατάσταση πρέπει να συζητηθεί με τους ασθενείς πριν από τη μαστεκτομή, γιατί προσφέρει μία σημαντική ψυχολογική υποστήριξη για αποκατάσταση από τη νόσο. Η αποκατάσταση δεν αποτελεί αντένδειξη στη διάγνωση της υποτροπής του καρκίνου. Η πιο συχνή αποκατάσταση μαστού είναι η εμφύτευση προθέσεως από gel σιλικόνης στο χώρο μεταξύ του μείζονος και του ελάσσονος θωρακικού μυός. Η Αμερικανική Επιτροπή Φαρμάκων και Τροφίμων έχει θέσει ένα θέμα στη χρήση της σιλικόνης, για την πιθανή διαρροή της σιλικόνης και την ύπαρξη συνοδών αυτοάνοσων παθήσεων. Αυτή η σπάνια πιθανότητα δεν θα πρέπει να εμποδίζει την καρκινοπαθή ασθενή από το να κάνει αποκατάσταση. Οι περισσότεροι πλαστικοί χειρουργοί τοποθετούν σήμερα προθέματα φυσιολογικού ορού παρά προθέματα σιλικόνης. Εναλλακτικά, αυτόλογος ιστός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αποκατάσταση. Τα μοσχεύματα αυτόλογου ιστού είναι αισθητικά καλύτερα από την αποκατάσταση με προθέσεις στις περισσότερες ασθενείς. Έχουν επίσης το πλεονέκτημα ότι η ασθενής δεν αισθάνεται ύπαρξη ξένου σώματος. Τα πιο συνηθισμένα αυτόλογα μοσχεύματα αποτελούν τα μοσχεύματα από τον ορθό κοιλιακό μυ (ΤRΑΜ flap), που γίνεται στρίβοντας τον ορθό κοιλιακό μυ με το συνοδό λίπος και το δέρμα κεφαλικά για να δημιουργηθεί μία πρόθεση μαστού.Ο ελεύθερος κρημνός δημιουργείται με πλήρη μετακίνηση του ορθού με το υπερκείμενο δέρμα και το λίπος του, χρησιμοποιώντας τεχνικές μικροαγγειακής χειρουργικής και ανακακτασκευάζοντας την αγγειακή παροχή στο θωρακικό τοίχωμα. Μόσχευμα από πλατύ ραχιαίο μυ μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης από την πλάτη αλλά προσφέρει λιγότερη πληρότητα από το ΤRΑΜ flap και έτσι είναι λιγότερο αποδεκτή η τεχνική αισθητικά. Η αποκατάσταση μπορεί να διενεργηθεί άμεσα (την ώρα της αρχικής μαστεκτομής) ή μπορεί να γίνει καθυστερημένα, συνήθως όταν η ασθενής έχει συμπληρώσει τη θεραπεία.

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ

Τα δεδομένα είναι ανεπαρκή για να καθοριστεί αν η διακοπή της εγκυμοσύνης βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών που ανακαλύπτονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης να έχουν θεραπεύσιμους καρκίνους μαστού και που παίρνουν θεραπευτική αντιμετώπιση. Θεωρητικά, τα συνεχώς αυξανόμενα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων που παράγονται από τον πλακούντα καθώς η εγκυμοσύνη προχωρεί θα είναι επιβαρυντικά για την ασθενή με μικρομεταστάσεις από καρκίνο μαστού ορμονοευαίσθητο. Ακόμα μικρομεταστάσεις είναι παρούσες στις περισσότερες ασθενείς με θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες, και η αντιμετώπιση με προληπτική χημειοθεραπεία θα είναι δυνητικά επιβλαβής στο έμβρυο παρόλο που η χημειοθεραπεία έχει δοθεί στην έγκυο γυναίκα. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, η διακοπή της αρχόμενης εγκυμοσύνης φαίνεται λογική, με προοδευτικά μείωση των πιθανοτήτων καθώς το τέλος της κύησης πλησιάζει. Η απόφαση επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της θέλησης της ασθενούς να έχει ένα μωρό και τη γενικά φτωχή πρόγνωση όταν οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες προσβάλλονται.

Εξίσου σημαντική είναι η συμβουλή που αφορά τη μελλοντική εγκυμοσύνη (ή την αποβολή σε περίπτωση εγκυμοσύνης) που δίνεται στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που έχουν αντιμετωπιστεί για καρκίνο μαστού. Κάτω απ’ αυτές τις συνθήκες, πρέπει κανείς να υποθέσει ότι η εγκυμοσύνη θα είναι επιβλαβής εάν υπάρχουν μικρομεταστάσεις, παρόλο που αυτό δεν έχει ακόμα αποδειχθεί. Οι ασθενείς των οποίων οι όγκοι δεν έχουν ορμονικούς υποδοχείς πιθανότατα δεν επηρεάζονται από την εγκυμοσύνη. Ένας αριθμός μελετών έχει αποδείξει ότι δεν υπάρχει αρνητική επίδραση της εγκυμοσύνης στην επιβίωση των εγκύων γυναικών που είχαν προηγουμένως καρκίνο μαστού, παρόλο που οι περισσότεροι ογκολόγοι συμβουλεύουν εναντίον της εγκυμοσύνης.

Σε ασθενείς με ανεγχείρητο ή μεταστατικό καρκίνο μαστού (νόσος σταδίου IV), θεραπευτική αποβολή συνήθως συνιστάται για την πιθανότητα ενάντιων επιδράσεων της ορμονικής θεραπείας, ακτινοθεραπείας, ή χημειοθεραπείας στο έμβρυο.

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Γενικές αρχές διάγνωσης

• Ανώδυνο ογκίδιο κάτω από τη θηλή σε άνδρα ηλικίας συνήθως άνω των 50 ετών.
• Έκκριμα θηλής, εισολκή ή εξέλκωση μπορεί να υπάρχει.

Γενικά

Ο καρκίνος μαστού στους άνδρες είναι σπάνια νόσος. Η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 1% αυτής των γυναικών. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι περίπου η ηλικία των 60 – κατά τι αργότερα από τη συνηθέστερη ηλικία εμφάνισης στις γυναίκες. Η πρόγνωση, ακόμα και στο στάδιο Ι, είναι χειρότερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες. Οι αιματογενείς μεταστάσεις είναι συνήθως παρούσες όταν ο άνδρας ασθενής εμφανίζεται για την αρχική αντιμετώπιση. Αυτές οι μεταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν και καθυστερημένα και να μην εκδηλωθούν για πολλά χρόνια. Όπως και στις γυναίκες, οι ορμονικές επιδράσεις συνήθως σχετίζονται με την εμφάνιση του ανδρικού καρκίνου μαστού. Υπάρχει υψηλή συχνότητα εμφάνισης και καρκίνου μαστού και γυναικομαστίας στους άνδρες Bantu που θεωρητικά οφείλεται στην ανεπάρκεια της απενεργοποίησης των οιστρογόνων από κατεστραμμένο ήπαρ με συνοδή ηπατική νόσο.

Κλινικά ευρήματα

Το κύριο εύρημα αποτελεί  ένα ανώδυνο ογκίδιο, που ορισμένες φορές συνοδεύεται από έκκριμα θηλής, εισολκή, διάβρωση ή εξέλκωση. Η εξέταση συνήθως αναδεικνύει μία σκληρή, ασαφώς καθοριζόμενη, μη ευαίσθητη μάζα κάτω από τη θηλή ή την άλω. Συχνά η γυναικομαστία προδικάζει ή συνοδεύει καρκίνο μαστού στους άνδρες. Το έκκριμα της θηλής είναι μία ασυνήθης εμφάνιση του καρκίνου μαστού στους άνδρες. Πάντως, το έκκριμα της θηλής μπορεί να αποτελεί συνοδό εύρημα καρκινώματος σε ποσοστό 75% των περιπτώσεων.

Η σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού είναι ίδια στους άνδρες όπως και στις γυναίκες. Η γυναικομαστία και ο μεταστατικός καρκίνος από άλλο πρωτοπαθές (π.χ. προστάτης) πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση μιας βλάβης στο μαστό σε άνδρα. Η βιοψία θέτει τη διάγνωση.

Θεραπεία

Η θεραπεία συνίσταται σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή για τους ασθενείς που μπορούν να χειρουργηθούν, οι οποίοι επιλέγονται με τα ίδια κριτήρια όπως οι γυναίκες που πάσχουν από τη νόσο. Η ακτινική  θεραπεία είναι το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση των εντοπισμένων μεταστάσεων στο δέρμα, τους λεμφαδένες ή το σκελετό που προκαλούν συμπτώματα. Η εξέταση του όγκου για ορμονικούς υποδοχείς μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη στο να προδικάσει την αντίδραση στην ενδοκρινική θεραπεία. Προληπτική χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται με τις ίδιες ενδείξεις όπως στον καρκίνο μαστού στις γυναίκες.

Επειδή ο καρκίνος μαστού στους άνδρες είναι συχνά μία νόσος με απομακρυσμένες εντοπίσεις, η ενδοκρινική θεραπεία είναι μεγάλης σημασίας στη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η χορήγηση ταμοξιφαίνης και ο ευνουχισμός είναι οι κύριες θεραπευτικές αντιμετωπίσεις για το χειρισμό του προχωρημένου καρκίνου μαστού σε άνδρες. Ταμοξιφαίνη (20 mg την ημέρα) πρέπει να είναι η αρχική αντιμετώπιση, παρόλο που η εμπειρία είναι μικρή. Ευνουχισμός σε προχωρημένο καρκίνο μαστού είναι ένα επιτυχημένο μέσο αντιμετώπισης και είναι πιο επωφελής από την ίδια διαδικασία στις γυναίκες. Στοιχεία υποχώρησης μπορεί να φανούν σε 60-70% των ασθενών που έχουν ευνουχιστεί – περίπου διπλάσιο ποσοστό από το αντίστοιχο στις γυναίκες. Ο μέσος χρόνος υποστροφής της ανάπτυξης του όγκου είναι περίπου 30 μήνες, και η ζωή επιμηκύνεται. Τα οστά είναι το πιο συχνό σημείο μεταστάσεων από καρκίνο μαστού σε άνδρες (όπως και στις γυναίκες), και ο ευνουχισμός ανακουφίζει από τον οστικό πόνο στους περισσότερους ασθενείς  που αντιμετωπίζονται μ’ αυτόν τον τρόπο. Όσο μακρύτερο είναι το χρονικό διάστημα μεταξύ της μαστεκτομής και της υποτροπής, τόσο μακρύτερο είναι το χρονικό διάστημα της υποτροπής του όγκου μετά από ευνουχισμό. Όπως και στις γυναίκες, δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του ιστολογικού τύπου του όγκου και της πιθανότητας της υποτροπής μετά από ευνουχισμό.

Αμινογλουτεθιμίδη (250 mg από του στόματος 4 φορές την ημέρα) μπορεί να υποκαταστήσει την επινεφριδεκτομή στους άνδρες όπως και στις γυναίκες. Θεραπεία με κορτικοστεροειδή  μόνο έχει θεωρηθεί ότι μπορεί να είναι επαρκής αλλά προφανώς δεν έχει τόσο μεγάλη αξία όταν συγκρίνεται με μείζονα ενδοκρινικό χειρισμό.

Θεραπεία με οιστρογόνα – 5 mg  διαιθυλστιλβεστρόλης 3 φορές την ημέρα από του στόματος – μπορεί να είναι αποτελεσματική ως δευτερογενής ορμονικός χειρισμός μετά από ιατρική επινεφριδεκτομή με αμινογλουτεθιμίδη. Η θεραπεία με ανδρογόνα μπορεί να βελτιώσει τον οστικό πόνο. Η χημειοθεραπεία πρέπει να χορηγείται με τις ίδιες ενδείξεις και χρησιμοποιώντας τα ίδια σχήματα δοσολογίας όπως και στις γυναίκες με μεταστατική νόσο.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση του καρκίνου μαστού είναι φτωχότερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες. Η 5ετής και 10ετής επιβίωση για το κλινικό στάδιο Ι καρκίνου μαστού σε άνδρες είναι περίπου 58% και 38% αντίστοιχα. Για το κλινικό στάδιο ΙΙ, 5ετής και 10ετής επιβίωση είναι περίπου 38% και 10%. Η επιβίωση για όλα τα στάδια είναι 36% η 5ετής και 17% η 10ετής επιβίωση.Για εκέινους τους ασθενείς που η νόσος προχωράει παρά την θεραπευτική αντιμετώπιση , σημαντική είναι η προσπάθεια παρηγορητικής φροντίδας .