ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΓΥΝΑΙΚΕΙΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Γενικές αρχές διάγνωσης

Παράγοντες κινδύνου είναι η καθυστερημένη εγκυμοσύνη, το θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο μαστού, και το ατομικό ιστορικό καρκίνου μαστού ή κάποιων τύπων δυσπλασίας μαστού.
Οι περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού δεν έχουν επιβαρυντικούς παράγοντες.
Πρώιμα ευρήματα: Μονήρης, μη ευαίσθητη, μαλακή ή σκληρή ογκόμορφη εξεργασία με ασαφώς καθορισμένα όρια. Πιθανή μαστογραφική ανωμαλία χωρίς ψηλαφητή μάζα.
Καθυστερημένα ευρήματα: Εισολκή δέρματος ή εισολκή θηλής. Μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια, διόγκωση μαστού, ερυθρότητα, οίδημα, πόνος, καθήλωση της μάζας στο δέρμα ή στο θωρακικό τοίχωμα.

Γενικές αρχές

Ο καρκίνος του μαστού, είναι η πλέον εκφοβιστική νόσος στις Αμερικανίδες. Το συναισθηματικό αποτέλεσμα είναι τρομερό. Σε αντίθεση με άλλες ασθένειες ο καρκίνος μαστού δεν μπορεί να προληφθεί και ένα αίσθημα αδυναμίας για βοήθεια συνοδεύει την νόσο.

Ο αρχικός φόβος που συνοδεύει την διάγνωση του καρκίνου μαστού είναι διπλός : ο θάνατος και η απώλεια του μαστού. Μιας και ο καρκίνος μαστού σε αρχικά στάδια δεν προκαλεί φυσικό πόνο, τα μόνα συμπτώματα που αντιμετωπίζουν οι γυναίκες από την ώρα που ανακαλύπτουν ένα ογκίδιο στον μαστό τους είναι η ανησυχία και η συναισθηματική αστάθεια. Τα συναισθήματα είναι άγρια και επιφανειακά : οι ασθενείς αισθάνονται έντονη αγάπη, θυμό, φόβο, λύπη, αίσθημα απώλειας του κουράγιου και απελπισία μετά την αρχική διάγνωση.

Ενώ πολλοί νομίζουν ότι η γυναίκα με τον καρκίνο μαστού αντιμετωπίζει τον θάνατο ή την παραμόρφωση, οι περισσότερες γυναίκες είναι σε κίνδυνο σοβαρού τραυματισμού από την ψυχολογική επίπτωση της νόσου. Ο καρκίνος μαστού είναι φοβερός, γιατί το μέλος του σώματος που προσβάλλεται είναι η προέχουσα εικόνα της θηλυκότητας. Το αποτέλεσμα της νόσου, η θεραπεία της και τα πιστεύω του πολιτισμού μας για τους μαστούς της γυναίκας είναι συγκλονιστικά. Ο πολιτισμός μας θαυμάζει το σώμα της γυναίκας και ο μαστός της γυναίκας είναι το πλέον θαυμάσιο σημείο του σώματος στην ιστορία. Αυτό που δίνει στην γυναίκα το αίσθημα της σεξουαλικότητας, το ίδιο πληγώνει σοβαρά την υγεία της.

Όπως και ο καθένας στην κοινωνία μας , έτσι και οι χειρουργοί επηρεάζονται από τα πολιτισμικά μας πιστεύω. Πολλοί ανησυχούν ότι καταστρέφουν τους ασθενείς τους ψυχολογικά με την επέμβαση που κάνουν για να τους σώσουν την σωματική τους υγεία. Η αλήθεια είναι ότι οι περισσότερες γυναίκες που παθαίνουν καρκίνο μαστού, ασχολούνται μαζί του και συνεχίζουν να ζουν την ζωή τους κανονικά.

Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο γιατρός αν η ασθενής είναι διατεθειμένη ή όχι να ρισκάρει. Αν μια γυναίκα πιστεύει ότι η θεραπεία που η ίδια και ο γιατρός της διάλεξαν της δίνει την καλύτερη πιθανότητα να γίνει καλά, η εμπιστοσύνη της ενισχύει το αποτέλεσμα της θεραπείας. Η απαισιοδοξία δεν εγγυάται καλό αποτέλεσμα , αλλάά και ακόμα για εκείνες που δεν θα γίνουν καλά, κάνει σημαντική διαφορά. Ο ψυχολογικός παράγοντας της θεραπείας δεν μπορεί να υποεκτιμηθεί – είναι υποχρέωση του γιατρού να παράσχει ψυχολογική βοήθεια μαζί με την κατάλληλη σωματική θεραπεία. Η ιατρική θεραπεία έρχεται απέξω , αλλά η ίαση έρχεται από μέσα.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Αν εξαιρέσει κανείς τον καρκίνο του δέρματος, ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος της γυναίκας, και αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ των γυναικών μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Η πιθανότης να εμφανίσει μία γυναίκα καρκίνο μαστού αυξάνει προϊούσης της ηλικίας. Η μέση ηλικία εμφάνισης καρκίνου μαστού είναι μεταξύ 60-61 ετών.

Υπολογίζεται ότι το 2000 θα εμφανιστούν στην Αμερική 182.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου μαστού και περίπου 42.000 θάνατοι θα προκληθούν από τη νόσο. Επιπρόσθετα 40000 περιπτώσεις πορογενούς in situ καρκινώματος θα εντοπισθούν, κυρίως με προληπτική μαστογραφία. Μία στις 8 ή στις 9 γυναίκες στην Αμερική θα εμφανίσουν καρκίνο μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής του. Οι γυναίκες των οποίων οι μητέρες ή οι αδελφές είχαν καρκίνο μαστού έχουν 3-4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν την νόσο. Ο κίνδυνος είναι περισσότερο αυξημένος σε ασθενείς των οποίων οι μητέρες και οι αδελφές εμφάνισαν καρκίνο μαστού πριν από την εμμηνόπαυση ή είχαν αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού και σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού σε δύο ή περισσότερους συγγενείς πρώτου βαθμού. Πάντως σε ποσοστό μεγαλύτερο από 75% των περιπτώσεων ασθενών με καρκίνο μαστού δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό μεταξύ των συγγενών γυναικών της οικογενείας τους. Άτοκες γυναίκες και γυναίκες που ολοκλήρωσαν την πρώτη τελειόμηνη εγκυμοσύνη τους μετά την ηλικία των 35 ετών έχουν μιάμιση φορά μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού από τις πολύτοκες γυναίκες. Η καθυστερημένη εμμηναρχή και η πρώιμη εμμηνόπαυση συνδυάζονται με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού ενώ η πρώιμη εμμηναρχή (κάτω από την ηλικία τω 12 ετών) και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση (μετά την ηλικία των 50) συνδυάζονται με ελαφρά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του μαστού. Η ινοκυστική κατάσταση, όταν συνοδεύεται από υπερπλαστικές αλλοιώσεις, θηλωμάτωση, ή άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία, συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Μια γυναίκα που είχε καρκίνο στον ένα της μαστό έχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού και στον άλλο της μαστό. Τέτοιες γυναίκες εμφανίζουν καρκίνο στον άλλο μαστό με ρυθμό 1% ή 2% το χρόνο. Γυναίκες με καρκίνο του σώματος της μήτρας έχουν αυξημένα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και γυναίκες με καρκίνο του μαστού έχουν συγκριτικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου. Στην Αμερική ο καρκίνος του μαστού είναι πολύ συχνότερος σε λευκές . Η συχνότητα της νόσου μεταξύ των μη λευκών γυναικών (στις μαύρες) είναι αυξανόμενο ειδικά στις νέες γυναίκες. Γενικά, τα ποσοστά που αναφέρονται από αναπτυσσόμενες χώρες είναι χαμηλά, ενώ τα ποσοστά είναι ψηλά στις αναπτυγμένες χώρες, με σημαντική εξαίρεση την Ιαπωνία. Ένας από τους παράγοντες διαφοροποίησης στις αναπτυσσόμενες χώρες μπορεί να είναι η ελλιπής καταγραφή των καρκίνων μαστού, αλλά φαίνεται πως μία πραγματική διαφορά πιθανότατα υπάρχει. Διαιτητικοί παράγοντες, ειδικά αυξημένη κατανάλωση λιπαρών, μπορεί να παίξουν σημαντικό ρόλο στην αύξηση της συχνότητας. Τα αντισυλληπτικά δεν φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο του καρκίνου μαστού. Υπάρχει ένδειξη ότι η χορήγηση οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα ελαφριά αύξηση κινδύνου για καρκίνο μαστού αλλά μόνο με υψηλές μακροχρόνιες δόσεις οιστρογόνων. Συνδυασμένη χορήγηση προγεστερόνης και οιστρογόνων μπορεί να αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης καρκίνου συγκρινόμενη με την χρήση μόνον οιστρογόνων. Η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου μαστού ελαφρά. Ορισμένοι κληρονομούμενοι καρκίνοι έχουν βρεθεί ότι σχετίζονται με ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 17. Αυτό το γονίδιο, (BRCA1), έχει βρεθεί να είναι μεταλλαγμένο σε οικογένειες με πρώιμη εμφάνιση καρκίνου μαστού και καρκίνου ωοθηκών. Πιστεύεται ότι περίπου το 85% των γυναικών με μεταλλάξεις του γονιδίου BRCA1 θα εμφανίζουν καρκίνο μαστού στη ζωή τους. Άλλα γονίδια τελευταία έχουν εντοπισθεί που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μαστού και άλλων καρκίνων, όπως το BRCA2, η μετάλλαξη αταξία – τηλαγγειεκτασία, και TP53, το ογκο-κατασταλτικό γονίδιο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου ΤΡ53 έχουν βρεθεί σε ποσοστό περίπου 1% των καρκίνων μαστού σε γυναίκες κάτω από την ηλικία των 40 ετών. Γενετικά τεστ είναι τώρα εμπορικά διαθέσιμα για γυναίκες υψηλού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου μαστού. Τέτοια γενετικά τεστ είναι ισχυρά αμφιλεγόμενα, καθώς προβλήματα που σχετίζονται με το χειρισμό των ασθενών με εντοπισμένες μεταλλάξεις καθώς και πιθανές κοινωνικές επιπτώσεις προκύπτουν μετά τον εντοπισμό της μεταλλάξεως του γονιδίου. Ορισμένες πολιτείες των ΗΠΑ έχουν φτιάξει νόμους που εμποδίζουν τις ασφαλιστικές εταιρείες να θεωρούν τις μεταλλάξεις ως « προϋπάρχουσες καταστάσεις », που εμποδίζουν την δυνατότητα για ασφάλιση.

Οι γυναίκες που βρίσκονται σε μεγαλύτερο από το φυσιολογικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού (Πίνακας 16-1) θα πρέπει να εντοπίζονται από τους γιατρούς τους, να διδάσκονται την τεχνική της αυτοεξέτασης και να παρακολουθούνται συστηματικά. Αυτές που έχουν ένα οικογενειακό επιβαρημένο ιστορικό πρέπει να τους δίνεται η δυνατότητα να κάνουν γενετικό έλεγχο. Ορισμένες από αυτές τις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο θα πρέπει να μελετήσουν την πιθανότητα για προφυλακτική μαστεκτομή. Ορισμένες από τις τελευταίες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση της ταμοξιφαίνης σαν παράγοντα προφύλαξης από τον καρκίνο του μαστού.

Το NSABP οργάνωσε την κλινική μελέτη για την προφύλαξη από τον καρκίνο μαστού (BCPT) που μελέτησε την επίδραση της ταμοξιφαίνης σαν παράγοντα πρόληψης σε γυναίκες που δεν είχαν ποτέ καρκίνο μαστού αλλά ήταν σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο. Σε αυτή τη μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη, οι γυναίκες που έλαβαν ταμοξιφαίνη για 5 χρόνια είχαν περίπου 50% μείωση σε μη διηθητικούς και διηθητικούς καρκίνους συγκρινόμενες με γυναίκες που έπαιρναν placebo. Πάντως γυναίκες πάνω από την ηλικία των 50 που έπαιρναν ταμοξιφαίνη είχαν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου ενδομητρίου και εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Δυστυχώς δεν θα προκύψουν στοιχεία σχετιζόμενα με την επιβίωση από αυτήν την κλινική μελέτη. Η θεραπεία υποκατάστασης με ραλοξιφαίνη, αποτελεσματική στην θεραπεία της οστεοπόρωσης, μπορεί επίσης να εμποδίσει την εμφάνιση καρκίνου μαστού. Αρκετές μεγάλες μελέτες που ερευνούν αυτήν την υπόθεση είναι σε εξέλιξη.

Πίνακας 16-1. Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού (1).

Χρώμα δέρματος Λευκό

Ηλικία Ηλικιωμένες

Οικογενειακό ιστορικό Καρκίνος μαστού στη μητέρα, την αδελφή ή την κόρη, (ειδικά αμφοτερόπλευρος ή προεμμηνοπαυσιακός)

Γενετικοί παράγοντες Μεταλλάξεις του γονιδίου BRCA1 ή BRCA2

Προηγούμενο ιατρικό Καρκίνος ενδομητρίου,

ιστορικό Ορισμένοι τύποι δυσπλασίας μαστού Καρκίνος στον άλλο μαστό

Ιστορικό περιόδου Πρώιμη εμμηναρχή (κάτω από την ηλικία των 12)

Καθυστερημένη εμμηνόπαυση (μετά την ηλικία των 50)

Εγκυμοσύνη Ατοκη ή καθυστερημένη πρώτη εγκυμοσύνη

(1) Φυσιολογικός κίνδυνος σε λευκές γυναίκες = 1 στις 8 ή στις 9.

ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Προγράμματα προληπτικού ελέγχου (screening)

Σημαντικός αριθμός προγραμμάτων μαζικού ελέγχου πληθυσμού, που συνίσταται σε κλινική εξέταση και μαστογραφία, έχουν εκπονηθεί. Τέτοια προγράμματα συχνά ανακαλύπτουν περίπου 10 καρκίνους σε 1.000 γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών και 2 καρκίνους ανά 1.000 γυναίκες ηλικίας κάτω των 50 ετών. Περίπου 80% αυτών των γυναικών έχουν αρνητικούς λεμφαδένες τη χρονική στιγμή της εγχειρητικής αντιμετώπισης, ενώ μόνο το 50% των γυναικών που δεν υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο έχουν μη προσβεβλημένους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Η εντόπιση του καρκίνου μαστού πριν επεκταθεί στους μασχαλιαίους λεμφαδένες αυξάνει την πιθανότητα επιβίωσης και περίπου το 85% αυτών των γυναικών θα επιβιώσουν τουλάχιστον 5 χρόνια.

Η κλινική εξέταση και η μαστογραφία είναι απαραίτητες για τη μέγιστη απόδοση των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου, καθώς το 35-50% των υποκλινικών καρκίνων μαστού μπορούν να ανακαλυφθούν μόνο με τη μαστογραφία και άλλο 40% μόνο με την ψηλάφηση. Περίπου το 1/3 των αλλοιώσεων που εντοπίζονται με προληπτική μαστογραφία αποδεικνύονται κακοήθεις σε βιοψίες. Γυναίκες ηλικίας 20-40 ετών πρέπει να εξετάζονται τακτικά σαν τμήμα της προληπτικής ιατρικής τους εξέτασης κάθε 2-3 χρόνια. Γυναίκες πάνω από 40 πρέπει να εξετάζονται ετήσια. Η ευαισθησία της μαστογραφίας ποικίλλει από 60-90%. Η ευαισθησία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας της γυναίκας (πυκνότητα μαστών), του μεγέθους του όγκου, της εντόπισης και της μαστογραφικής εμφάνισης. Σε νέες γυναίκες με πυκνούς μαστούς η μαστογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη από ότι σε ηλικιωμένες γυναίκες με λιπώδεις μαστούς, στις οποίες η μαστογραφία μπορεί να εντοπίσει τουλάχιστον το 90% των κακοηθών όγκων. Μικρότεροι όγκοι, ειδικά αυτοί χωρίς αποτιτανώσεις, είναι πιο δύσκολο να εντοπιστούν, ειδικά σε πυκνούς μαστούς. Η χαμηλή ευαισθησία της μαστογραφίας και η χαμηλή συχνότητα καρκίνου μαστού σε νέες γυναίκες έχει οδηγήσει σε ερωτήσεις που σχετίζονται με την αξία της μαστογραφίας σαν μέσον προληπτικού ελέγχου σε γυναίκες 40-50 ετών. Η ειδικότητα της μαστογραφίας σε γυναίκες κάτω των 50 ετών ποικίλλει από 30-40% για μη ψηλαφητές ανωμαλίες μέχρι 85-90% για κλινικώς ψηλαφητές σκληρίες.

Σημείο αμφιβολίας είναι η ωφελιμότης της μαστογραφίας σε γυναίκες κάτω της ηλικίας των 50 ετών. Ερωτήσεις όπως η πιθανότητα επιβλαβούς δράσης των ακτίνων Χ σε μεγάλο πληθυσμό νέων γυναικών και η αξία της έγκαιρης εντόπισης ήταν τα σημεία συζήτησης στις ηλικίες 40-50 ετών. Ενώ η κλινική μελέτη HIP έδειξε μία ωφέλεια από τον προληπτικό μαστογραφικό έλεγχο σ’ αυτές τις γυναίκες, μειώνοντας τη θνητότητα του καρκίνου μαστού κατά 25% μεταξύ 10 και 18 ετών μετά την είσοδο στη μελέτη, μία πρόσφατη κρατική μελέτη έδειξε μία ανεξήγητη μείωση του χρόνου επιβίωσης στην ομάδα που εξεταζόταν τακτικά με μαστογραφία. Ο μικρός αριθμός των γυναικών αυτής της μελέτης δεν έδειξε ευεργετικό αποτέλεσμα, αλλά το 95% μεσοδιάστημα εμπιστοσύνης οδήγησε στο συμπέρασμα δυνητικής ωφέλειας από μείωση θνησιμότητος καθώς δυνητικό επιβαρυντικό αποτέλεσμα.. Μεγάλος αριθμός ασθενών είναι απαραίτητος προκειμένου να φανεί ευεργετικό αποτέλεσμα από την τακτική μαστογραφία σε γυναίκες ηλικίας 40-49 ετών, όπου η εμφάνιση του καρκίνου μαστού είναι σχετικώς χαμηλότερη. Επιπρόσθετα τα προβλήματα από την επικάλυψη των ασθενών στο control group με γυναίκες που υποβάλλονται σε κλινική εξέταση αλλά όχι σε τακτικές προληπτικές μαστογραφίες, τα προβλήματα με την ποιότητα της μαστογραφίας και τα προβλήματα με την τυχαιοποίηση και τη συμμετοχή στο screening κάνουν τη μελέτη των αποτελεσμάτων αυτών των κλινικών δοκιμασιών εξαιρετικά δύσκολη. Το ευεργετικό αποτέλεσμα του τακτικού προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου σε γυναίκες ηλικίας 50-69 ετών δεν είναι αμφισβητήσιμο και έχει επιβεβαιωθεί από όλες τις κλινικές μελέτες. Η χρησιμότητα του screening σε γυναίκες μεγαλύτερες από την ηλικία των 70 ετών είναι δύσκολο να καθοριστεί καθώς λίγες από τις γυναίκες αυτής της ηλικίας υποβάλλονται σε τακτικό μαστογραφικό έλεγχο.

Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ένα ευεργετικό αποτέλεσμα του προληπτικού ελέγχου σε νέες γυναίκες και η σύσταση ενός πρόσφατου Σουηδικού πάνελ στο οποίο υπήρξε συμφωνία, οδήγησε το Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο των ΗΠΑ (NCI) να επαναπροσδιορίσει τη στάση του σχετικά με την τακτική προληπτική μαστογραφία σε γυναίκες στην ηλικία των 40. Τον Ιανουάριο του 1997, το Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο, αποφάσισε ότι γυναίκες με μέσους επιβαρυντικούς παράγοντες πρέπει να κάνουν προληπτική μαστογραφία κάθε 1-2 χρόνια στην ηλικία των 40 και ότι γυναίκες με μεγαλύτερο κίνδυνο πρέπει να ζητούν ιατρική συμβουλή για το πότε πρέπει να ξεκινήσουν τον προληπτικό έλεγχο . Η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία συμβουλεύει προληπτικό έλεγχο για κάθε ασυμπτωματική γυναίκα από την ηλικία των 40.

Αυτοεξέταση

Όλες οι γυναίκες ηλικίας άνω των 20 ετών πρέπει να παροτρύνονται να εξετάζουν τους μαστούς τους μηνιαία. Οι προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να διενεργούν την αυτοεξέταση 7-8 ημέρες μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Οι μαστοί πρέπει να παρατηρούνται αρχικά ενώ η γυναίκα στέκεται μπροστά από έναν καθρέπτη με τα χέρια στη μέση, τα χέρια πάνω από το κεφάλι, και πιέζοντας ελαφριά τα ισχία ώστε να συσπαστεί ο θωρακικός μυς. Ογκόμορφες εξεργασίες, ασυμμετρία των μαστών, και ελαφρά εισολκή δέρματος μπορεί να γίνει αντιληπτή ως αποτέλεσμα αυτών των στάσεων. Ακολούθως, σε ύπτια θέση, ο κάθε μαστός πρέπει προσεκτικά να ψηλαφάται με τα δάκτυλα του αντίθετου χεριού. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να διδάσκουν στις γυναίκες την τεχνική της αυτοεξέτασης και να τις συμβουλεύουν να αναφέρονται αμέσως για κλινική εξέταση από ειδικό γιατρό αν μία ογκόμορφη εξεργασία ή κάποια άλλη ανωμαλία παρατηρηθεί. Ορισμένες γυναίκες ανακαλύπτουν μικρά ογκίδια στους μαστούς πιο εύκολα όταν το δέρμα είναι βρεγμένο κατά τη διάρκεια του ντους ή του μπάνιου.

Μαστογραφία

Η μαστογραφία είναι η πιο χρήσιμη τεχνική για τον εντοπισμό πρώιμου καρκίνου μαστού. Η μαστογραφία διενεργείται χρησιμοποιώντας δόση ακτινοβολίας λιγότερη από 0,4 cGy για μέσο μαστό ανά λήψη και έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο ποσοστό την παλαιότερη μέθοδο την ξηρογραφία, η οποία χρησιμοποιεί κατά πολύ μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας.

Η μαστογραφία είναι η μόνη αξιόπιστη εξέταση για τον εντοπισμό του καρκίνου μαστού πριν η μάζα μπορεί να γίνει ψηλαφητή. Οι καρκίνοι του μαστού που μεγαλώνουν αργά μπορεί να εντοπιστούν με τη μαστογραφία τουλάχιστον δύο χρόνια πριν να φτάσουν μέγεθος που να μπορεί να γίνει αντιληπτό με τη ψηλάφηση.

Οι αποτιτανώσεις είναι η μαστογραφική ανωμαλία που μπορεί να αναγνωριστεί ευκολότερα από όλες. Η πιο συχνή μαστογραφική ανωμαλία που συνδυάζεται με καρκίνο μαστού είναι η συρρέουσες πολυμορφικές μικροαποτιτανώσεις. Τέτοιες αποτιτανώσεις είναι συνήθως 5-8 τον αριθμό, συγκεντρωμένες σε ένα σημείο του μαστού και διαφέρουσες η μία από την άλλη σε μέγεθος και σχήμα, συχνά προσλαμβάνοντας διακλαδιζόμενο σχήμα ή σχήμα V ή σχήμα Y. Άλλες φορές μπορεί να υπάρχει αλλοίωση ογκόμορφη που να συνδυάζεται με τις μικροαποτιτανώσεις ή μπορεί να υπάρχει και μόνο σκίαση μάζας χωρίς ύπαρξη μικροαποτιτανώσεων. Τέτοια σκίαση μπορεί να έχει ανώμαλα ή ασαφή όρια και μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή αρχιτεκτονικής του παρεγχύματος του μαστού. Μία μικρή μάζα ή η διαταραχή αρχιτεκτονικής, ειδικά σε πυκνό μαστό, μπορεί να είναι δύσκολο να εντοπιστεί.

Οι ενδείξεις για μαστογραφία είναι οι ακόλουθες: (1) Για να ελέγξει σε τακτά χρονικά διαστήματα γυναίκες που είναι σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού (βλέπε ανωτέρω) (2) για να αξιολογήσει κάθε μαστό όταν έχει τεθεί η διάγνωση δυνητικά θεραπεύσιμου καρκίνου μαστού και σε ετήσια μεσοδιαστήματα στη συνέχεια (3) για να αξιολογήσει μία αμφισβητούμενη ή ασαφώς καθοριζόμενη ογκόμορφη εξεργασία από το μαστό ή άλλες ύποπτες αλλοιώσεις από το μαστό (4) για να ψάξει για υποκλινικό καρκίνο μαστού σε γυναίκα με μεταστατική νόσο στους λεμφαδένες της μασχάλης ή αλλού, από άγνωστης αιτιολογίας πρωτοπαθή όγκο (5) για να ελέγξει γυναίκες πριν από εγχείρηση για αισθητικούς λόγους στο μαστό ή πριν από βιοψία μιας μάζας, για να διερευνήσει περίπτωση να υπάρχει καρκίνος μαστού και (6) για να παρακολουθήσει τις γυναίκες με καρκίνο μαστού που έχουν αντιμετωπιστεί με συντηρητική εγχειρητική αντιμετώπιση και ακτινοβολία.

Οι ασθενείς με κυρίαρχη ή ύποπτη ογκόμορφη εξεργασία από το μαστό πρέπει να υποβάλλονται σε εγχειρητική βιοψία παρά τα μαστογραφικά ευρήματα. Η μαστογραφία πρέπει να διενεργείται πριν την εγχειρητική βιοψία ώστε και άλλες ύποπτες περιοχές να σημειωθούν αν υπάρχουν καθώς και να ελεγχθεί ο αντίθετος μαστός. Η μαστογραφία ποτέ δεν είναι υποκατάστατο της βιοψίας, γιατί μπορεί να μην αναδείξει κλινικά ψηλαφητό καρκίνο σε πολύ πυκνό μαστό, όπως σε νέες γυναίκες με δυσπλασία μαστών, και επίσης δεν μπορεί να αναδείξει καρκίνους μυελλοειδούς τύπου.

Η επικοινωνία μεταξύ του ασθενούς, του παραπέμποντος κλινικού ιατρού και του εξετάζοντος ακτινολόγου ιατρού είναι πολύ σημαντική για την επίτευξη υψηλής ποιότητας διαγνωστική μαστογραφία. Η ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για το πώς θα παραλάβει τα αποτελέσματα της μαστογραφίας της, ότι η μαστογραφία δεν αποτελεί χειρισμό του καρκίνου, και ότι θα πρέπει να περιμένει συμπληρωματική εξέταση στο τμήμα μαστογραφίας εάν παρατηρηθεί κάποια ύποπτη μαστογραφική αλλοίωση. Θα πρέπει επίσης να ενημερωθεί για την τεχνική της λήψεως της μαστογραφίας και την ανάγκη για ήπια πίεση στο μαστό καθώς και για ότι μπορεί αυτό να είναι ελαφρά ενοχλητικό. Το τμήμα μαστογραφίας πρέπει να είναι ενημερωμένο ότι οφείλει να καταγράψει τα ανώμαλα ευρήματα τόσο από τη μαστογραφία όσο και από την κλινική εξέταση. Συστήνεται έντονα από τις κατευθυντήριες οδηγίες των Αμερικανικών Ιατρικών Εταιρειών ότι όλες οι γνωματεύσεις μαστογραφιών πρέπει να κ κοινοποιούνται στην ασθενή καθώς και στον ασφαλιστικό φορέα υγείας γραπτώς. Συμπληρωματική επίσης τηλεφωνική επικοινωνία για κάθε μη φυσιολογικό εύρημα πρέπει να λαμβάνει χώρα μεταξύ του εκτελούντος την μαστογραφία ιατρού και του παραπέμποντος κλινικού ιατρού. Η μαγνητική μαστογραφία και το PET μπορεί να παίξουν ένα ρόλο στην απεικόνιση άτυπων αλλοιώσεων αλλά μόνον αφού έχει διενεργηθεί μαστογραφία.

Κλινικά σημεία στην έγκαιρη εντόπιση καρκίνου μαστού.

Α. Συμπτώματα και σημεία: Το κυρίαρχο σύμπτωμα στο 70% των ασθενών με καρκίνο μαστού είναι ένα ογκίδιο στο μαστό (συνήθως ανώδυνο). Περίπου το 90% των μαζών του μαστού ανακαλύπτεται από την ασθενή την ίδια. Λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι ο πόνος από τους μαστούς, έκκριμα θηλής, διάβρωση, εισολκή, διόγκωση, ή ερεθισμός της θηλής, ερυθρότης των μαστών, γενικευμένη σκλήρυνση, διόγκωση του μαστού. Σπάνια μία μάζα στη μασχάλη ή οίδημα του χεριού μπορεί να είναι το πρώτο σύμπτωμα. Πόνοι στην πλάτη ή στα οστά, ίκτερος ή απώλεια βάρους μπορεί να είναι το αποτέλεσμα συστηματικών δευτεροπαθών εντοπίσεων αλλά αυτά τα συμπτώματα σπανίως εμφανίζονται ως τα πρώτα συμπτώματα.

Η σχετική συχνότητα εμφάνισης καρκινώματος σε διάφορες ανατομικές θέσεις στο μαστό εμφανίζεται στο Σχήμα

16-1.

Η επισκόπηση του μαστού είναι το πρώτο βήμα στην κλινική εξέταση και πρέπει να γίνεται με την ασθενή καθήμενη, τα χέρια στα πλάγια και έπειτα τα χέρια πάνω από το κεφάλι. Μη φυσιολογικές παραλλαγές στο σχήμα, το μέγεθος και το περίγραμμα των μαστών, μικρή εισολκή της θηλής και μικρό οίδημα, ερυθρότης ή εισολκή του δέρματος μπορεί να εντοπιστεί.

Ασυμμετρία των μαστών και εισολκή ή αναδίπλωση του δέρματος μπορεί να εντοπιστεί έχοντας την ασθενή με τα χέρια πάνω από το κεφάλι ή να πιέζει τα χέρια στα ισχία προκειμένου να συσπάσει τους θωρακικούς μυς. Οι μασχαλιαίες και υπερκλείδιες περιοχές πρέπει προσεκτικά να ψηλαφώνται για διογκωμένους λεμφαδένες, με την ασθενή καθήμενη. (Σχήμα 16-2). Η ψηλάφηση του μαστού για μάζες ή άλλες αλλοιώσεις πρέπει να γίνεται με την ασθενή και καθήμενη και ύπτια με το χέρι σηκωμένο (Σχήμα 16-3). Ορισμένοι προτείνουν ψηλάφηση του μαστού με κυκλική κίνηση των δακτύλων του εξεταστού καθώς και με οριζόντια σάρωση ολόκληρης της έκτασης των μαστών.

Ο καρκίνος μαστού συνήθως αφορά ένα μη ευαίσθητο, μαλακό ή σκληρό ογκίδιο με φτωχά περιγεγραμμένα όρια (που προκαλείται από τοπική διήθηση). Ελαφριά εισολκή του δέρματος ή της θηλής είναι πολύ σημαντικό σημείο. Ελάχιστη ασυμμετρία στους μαστούς μπορεί να παρατηρηθεί. Πολύ μικρές (1-2 χιλ.) διαβρώσεις του επιθηλίου της θηλής μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση του καρκινώματος Paget. Ορώδης, υδαρής ή αιματηρή έκκριση από τις θηλές μπορεί να είναι ένα περιστασιακό σημείο και συνήθως συνδυάζεται με καλοήθεις παθήσεις από το μαστό.

Μία αλλοίωση μικρότερη από 1 εκ. σε διάμετρο μπορεί να είναι δύσκολη ή αδύνατη για τον εξεταστή να την ψηλαφήσει και μπορεί να ανακαλυφθεί από τον ίδιο τον ασθενή. Η ασθενής πρέπει πάντα να ρωτάται για τη θέση που έχει εντοπίσει κάποια πιθανή αλλοίωση από τους μαστούς. Αν ο κλινικός ιατρός δεν επιβεβαιώσει την υποψία της ασθενούς τότε η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί σε δύο με τρεις μήνες, κατά προτίμηση 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη της περιόδου. Κατά τη διάρκεια της προεμμηνορυσιακής φάσης του κύκλου, η αυξημένη πυκνότης των μαστών μπορεί η ίδια να συνιστά νεόπλασμα ή μπορεί να αποκρύπτει υποκείμενη βλάβη. Αν υπάρχουν ερωτηματικά σε σχέση με τη φύση της ανωμαλίας κάτω από τέτοιες συνθήκες, η ασθενής πρέπει να επανέρχεται μετά την περίοδό της για επανεξέταση. Η υπερηχογραφία είναι συνήθως πολύ σημαντική και η μαστογραφία πρωταρχικής σημασίας όταν η ασθενής νομίζει ότι αισθάνεται κάποια ανώμαλη περιοχή στο μαστό της, αλλά η ψηλάφηση του γιατρού δεν το επιβεβαιώνει.

Οι μεταστάσεις τείνουν να προσβάλουν τους περιοχικούς λεμφαδένες που μπορεί να είναι κλινικά ψηλαφητοί. Όσον αφορά τη μασχάλη, ένας ή δύο κινητοί μη ευαίσθητοι λεμφαδένες διαμέτρου 5 χιλ. ή μικρότεροι σε διάμετρο πολύ συχνά είναι παρόντες και δεν έχουν καμία ιδιαίτερη κλινική σημασία. Σκληροί λεμφαδένες διαμέτρου μεγαλύτερης του 1 εκ. είναι συνήθως ύποπτοι. Οι λεμφαδένες που είναι καθηλωμένοι στο δέρμα ή στις εν τω βάθει ανατομικές δομές είναι ενδεικτικοί προχωρημένης νόσου (τουλάχιστον σταδίου ΙΙΙ). Ιστολογικές μελέτες δείχνουν ότι μικροσκοπικές μεταστάσεις είναι παρούσες περίπου στο 30% των ασθενών με κλινικώς αρνητικούς λεμφαδένες. Αν ο εξεταστής πιστεύει ότι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι προσβεβλημένοι, η εντύπωση αυτή πρέπει να επιβεβαιωθεί από ιστολογική πιστοποίηση. Η συχνότης διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων αυξάνει ανάλογα με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου. Μη διηθητικοί καρκίνοι δεν μεθίστανται σε λεμφαδένες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν λεμφαδένες ψηλαφητοί στην υπερκλείδια περιοχή. Σκληροί λεμφαδένες κάθε μεγέθους σ’ αυτή τη θέση ή ακριβώς από κάτω από την κλείδα (υποκλείδιοι λεμφαδένες) είναι ενδεικτικοί μεταστατικού καρκίνου και πρέπει να υφίστανται βιοψία. Οι υπερκλείδιοι ή υποκλείδιοι λεμφαδένες που περιέχουν καρκινικά κύτταρα είναι ενδεικτικοί ότι ο όγκος είναι σε προχωρημένο στάδιο (στάδιο ΙV). Οίδημα του σύστοιχου άκρου, συνήθως προκαλούμενο από μεταστατική διήθηση των περιοχικών λεμφαδένων, είναι σημείο προχωρημένης νόσου .

Β. Εργαστηριακά ευρήματα: Οι ηπατικές ή οστικές μεταστάσεις μπορούν να συνδυάζονται με αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού. Η υπερασβεστιαιμία είναι ένα συνηθισμένο σημαντικό εύρημα στον προχωρημένο καρκίνο του μαστού. Το καρκινοεμβρυικό αντιγόνο (CEA) και το CA 15-3 ή το CA 27-29 μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν δείκτες υποτροπής καρκίνου μαστού.

Γ. Απεικόνιση των μεταστάσεων: Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει πνευμονικές μεταστάσεις. Η αξονική τομογραφία του ήπατος και του εγκεφάλου είναι χρήσιμη μόνο όταν μεταστάσεις σ’ αυτές τις περιοχές πιθανολογούνται κλινικά. Σπινθηρογράφημα οστών με τεχνήτιο 99m είναι περισσότερο ευαίσθητο από ακτινογραφίες οστών, προκειμένου να εντοπιστούν οστικές μεταστάσεις. Το σπινθηρογράφημα οστών δεν έχει αποδειχθεί ότι έχει κλινική αξία σαν τακτικό προεγχειρητικό τεστ επί απουσίας συμπτωμάτων, κλινικών ευρημάτων ή μη φυσιολογικών επιπέδων αλκαλικής φωσφατάσης. Η συχνότητα των μη φυσιολογικών ευρημάτων σε σπινθηρογράφημα οστών παραλληλίζεται με την κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων στην ιστολογική εξέταση. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) αξιολογείται κλινικά και μπορεί να αποδειχθεί ότι αποτελεί πολύ σημαντικό όπλο στον έλεγχο των οστών, των μαλακών ιστών και του εγκεφάλου σε ασθενείς με συμπτώματα μεταστατικής νόσου.

Δ. Διαγνωστικές διεργασίες:

Βιοψία – Η διάγνωση του καρκίνου μαστού εξαρτάται αποκλειστικά από την εξέταση ιστών ή κυττάρων που λαμβάνονται με βιοψία. Η θεραπεία δεν θα πρέπει να διενεργείται χωρίς ιστολογική ή κυτταρολογική διάγνωση καρκίνου. Η ασφαλέστερη μέθοδος είναι η βιοψία όλων των ύποπτων ογκόμορφων εξεργασιών που ανευρίσκονται με την κλινική εξέταση ή επί απουσίας μάζας των ύποπτων περιοχών που αναδεικνύονται με μαστογραφία. Περίπου το 60% των αλλοιώσεων που θεωρούνται από τη μαστογραφία ως καρκίνοι αποδεικνύονται στη βιοψία ότι είναι καλοήθεις, και περίπου το 30% των αλλοιώσεων που πιστεύεται ότι είναι καλοήθεις αποδεικνύονται κακοήθεις. Τα ποσοστά αυτά αναδεικνύουν την χρησιμότητα και την αναγκαιότητα για βιοψία. Μία ογκόμορφη εξεργασία δεν θα πρέπει να παρακολουθείται χωρίς ιστολογική διάγνωση εκτός ίσως από προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με μη ύποπτες μάζες που θεωρούνται ότι αφορούν ινοκυστικές αλλοιώσεις. Μία παρόμοια βλάβη μπορεί να παρακολουθηθεί για 1 ή 2 μηνιαίους κύκλους. Πάντως αν μία μάζα δεν υποχωρήσει τελείως σ’ αυτό το χρονικό διάστημα πρέπει να ελέγχεται με βιοψία. Τα σχήματα 16-4 και 16-5 εμφανίζουν αλγόριθμους για το χειρισμό των ογκόμορφων εξεργασιών από τους μαστούς σε προ και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η πλέον απλή μέθοδος είναι η βιοψία με βελόνα είτε με αναρρόφηση κυττάρων του όγκου (κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα) ή λαμβάνοντας ένα μικρό ιστοτεμαχίδιο με χοντρύτερες βελόνες.

Η κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα είναι μία χρήσιμη τεχνική όπου κύτταρα από όγκους του μαστού αναρροφώνται με μικρή (συνήθως 22 g) βελόνα και εξετάζονται από κυτταρολόγο. Αυτή η τεχνική μπορεί να διενεργηθεί εύκολα χωρίς καθόλου επιπλοκές και είναι πολύ φτηνότερη από την εγχειρητική βιοψία. Τα σημαντικότερα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι απαιτεί κυτταρολόγο εξειδικευμένο στη διάγνωση του καρκίνου μαστού και ότι υπόκειται σε προβλήματα δειγματοληψίας, ειδικά σε βλάβες που κείνται εν το βάθει. Επίσης μη διηθητικοί καρκίνοι συνήθως δεν μπορεί να διακριθούν από διηθητικούς καρκίνους. Η συχνότητα των ψευδώς θετικών διαγνώσεων είναι εξαιρετικά χαμηλή, ίσως 1-2%. Η συχνότητα των ψευδώς αρνητικών διαγνώσεων με παρακέντηση με λεπτή βελόνα φτάνει το 10% σε ορισμένες μελέτες. Οι έμπειροι κλινικοί γιατροί δεν αφήνουν ύποπτη μάζα στο μαστό ακόμα και όταν η κυτταρολογική μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνα είναι αρνητική εκτός αν όλες οι μεθοδολογίες ελέγχου, δηλαδή η κλινική διάγνωση, η απεικονιστικές μελέτες και η κυτταρολογική μελέτη βρίσκονται σε συμφωνία.

Η βιοψία με χοντρή βελόνα (core needle biopsy) είναι μία διαγνωστική τεχνική κατά την οποία ένα τεμάχιο ιστού αφαιρείται με μία μεγάλη βελόνα. Υπάρχουν ειδικές συσκευές βιοψίας με χοντρή βελόνα με τις οποίες ο έλεγχος ψηλαφητής μάζας είναι εξαιρετικά εύκολος και φθηνός, μπορεί να γίνει στο ιατρείο υπό τοπική αναισθησία. Όπως και στην περίπτωση της βιοψίας με βελόνα, το κυρίαρχο πρόβλημα είναι σφάλμα δειγματοληψίας λόγω μη σωστής τοποθέτησης της βελόνας, που δίνει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

Η ανοιχτή βιοψία κάτω από τοπική αναισθησία ως χωριστή διαδικασία πριν την απόφαση για οριστική θεραπεία είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης. Η βιοψία με βελόνα, όταν είναι θετική για κακοήθεια, προσφέρει μια πολύ γρήγορη προσέγγιση, αλλά όταν είναι μη διαγνωστική πρέπει να ακολουθείται προεγχειρητική βιοψία.

Η απόφαση για συμπληρωματικό έλεγχο μεταστατικής νόσου και για τον τρόπο της οριστικής θεραπείας πρέπει να ληφθεί και να συζητηθεί με την ασθενή μετά από την ιστολογική κυτταρολογική διάγνωση καρκίνου μαστού. Αυτή η προσέγγιση έχει το πλεονέκτημα ότι αποφεύγονται υπερβολικές μέρες νοσηλείας καθώς και διαγνωστικές δοκιμασίες σε πολλούς ασθενείς, αφού ο καρκίνος ανευρίσκεται στη μειοψηφία των ασθενών που απαιτούν βιοψία για διάγνωση ογκιδίου μαστού. Οι in situ καρκίνοι του μαστού δεν διαγιγνώσκονται εύκολα με την κυτταρολογική εξέταση και συνήθως απαιτούν εγχειρητική βιοψία.

Ως εναλλακτική λύση σε εξαιρετικά ύποπτες περιστάσεις, η ασθενής μπορεί κατευθείαν να οδηγηθεί στο νοσοκομείο, όπου η διάγνωση τίθεται με τομές ψυκτικού μικροτόμου του ιστού που λαμβάνεται μετά από εγχειρητική βιοψία υπό γενική αναισθησία. Εάν το δείγμα αυτό είναι θετικό, ο χειρουργός μπορεί απευθείας να προχωρήσει σε εγχειρητική προσέγγιση. Αυτή η μέθοδος ενός σταδίου πρέπει να χρησιμοποιείται σπανίως σήμερα εκτός ίσως όταν η κυτταρολογική εξέταση έχει ήδη θέσει την υποψία παρουσίας καρκίνου αλλά δεν είναι πλήρως διαγνωστική.

Γενικώς η προσέγγιση των δύο σταδίων – επί εξωτερικής βάσεως βιοψία ακολουθούμενη από θεραπευτική επέμβαση σε δεύτερο στάδιο – είναι προτιμότερη για τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου μαστού, διότι μπορεί να δοθεί χρόνος στους ασθενείς να προσαρμοστούν στη διάγνωση του καρκίνου, να μελετηθούν εναλλακτικές προτάσεις θεραπευτικής αντιμετώπισης, και να αναζητήσουν μία δεύτερη γνώμη εάν θέλουν. Οι μελέτες έχουν αποδείξει ότι δεν υπάρχει αντίθετο αποτέλεσμα αν υπάρξει καθυστέρηση 1-2 εβδομάδων από τη διαδικασία των δύο σταδίων και αυτή είναι και η παρούσα σύσταση του National Cancer Institute.

Υπερηχογραφία. Η υπερηχογραφία διενεργείται κυρίως για να διαφοροδιαγνώσει κυστικές από συμπαγείς βλάβες και δεν είναι διαγνωστική κακοήθειας. Παρόλο που δεν είναι παθογνωμονική, η υπερηχογραφία μπορεί να αναδείξει ευρήματα υψηλής πιθανότητος κακοηθείας όπως ανώμαλα όρια σε νεοεμφανιζόμενη συμπαγή μάζα. Η υπερηχογραφία μπορεί να αναδείξει μία ανώμαλη μάζα μέσα σε μια κύστη στη σπάνια περίπτωση ενδοκυστικού καρκινώματος. Αν ένας όγκος είναι ψηλαφητός και κλινικά μοιάζει με κύστη, μια βελόνα 18 g μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναρροφήσει στο υγρό και να θέσει τη διάγνωση κύστεως. Αν μια κύστη παρακεντηθεί και το υγρό δεν είναι αιματηρό, δεν πρέπει να εξεταστεί κυτταρολογικά. Αν η μάζα δεν υποτροπιάσει, δεν χρειάζονται περαιτέρω διαγνωστικοί έλεγχοι. Μη ψηλαφητές μαστογραφικές σκιάσεις που εμφανίζονται καλοήθεις πρέπει να διερευνούνται με υπερηχογράφημα προκειμένου να καθοριστεί αν η βλάβη είναι συμπαγής ή κυστική. Επίσης αυτές πρέπει να μελετώνται με υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη βιοψία με βελόνα.
Μαστογραφία – Όταν μια ύποπτη ανωμαλία εντοπίζεται στη μαστογραφία και μόνο και δεν μπορεί να ψηλαφηθεί από τον κλινικό γιατρό η ασθενής πρέπει να εξετάζεται με βιοψία με υπολογιστικές στερεοτακτικά κατευθυνόμενες τεχνικές βιοψίας με χοντρή βελόνα. Αυτές οι συσκευές λειτουργούν επιπρόσθετα στις μαστογραφικές μονάδες για να εντοπίζουν ανωμαλίες και να διενεργείται βιοψία με βελόνα χωρίς χειρουργείο. Κάτω από τη μαστογραφική καθοδήγηση η βελόνα μπορεί να εισέλθει στη βλάβη στο τμήμα μαστογραφίας και ένα ιστοτεμαχίδιο για ιστολογική εξέταση ή κύτταρα για κυτταρολογική εξέταση μπορεί να ληφθούν από την ύποπτη περιοχή.

Η βιοψία υπό μαστογραφικό εντοπισμό διενεργείται διενεργώντας μαστογραφία σε δύο προβολικές γωνίες και τοποθετώντας μία βελόνα ή ένα συρμάτινο άγκιστρο κοντά στην ανωμαλία έτσι ώστε ο χειρουργός να μπορεί να χρησιμοποιήσει τη μεταλλική βελόνα ή το σύρμα σαν οδηγό κατά τη διάρκεια της εγχειρητικής προσέγγισης προκειμένου να εντοπίσει τη βλάβη. Αφού η μαστογραφία εντοπίσει και επιβεβαιώσει τη θέση της βελόνας σε σχέση με τον όγκο, διενεργείται μία τομή και ο υποδόριος ιστός διανοίγεται μέχρι να εντοπιστεί η βελόνα. Χρησιμοποιώντας τα φιλμ σαν οδηγούς, η ανωμαλία μπορεί να εντοπιστεί και να αφαιρεθεί. Συνήθως συμβαίνει η ανωμαλία να μην μπορεί να γίνει ψηλαφητή ακόμη και κατά τη διάρκεια της εγχειρητικής προσέγγισης – αυτή είναι περίπτωση με μικροαποτιτανώσεις – και έτσι απαιτείται να γίνει μαστογραφία του χειρουργικού παρασκευάσματος για να επιβεβαιωθεί ότι η βλάβη έχει αφαιρεθεί. Αυτή τη χρονική στιγμή, ένας δεύτερος οδηγός-βελόνα μπορεί να εντοπίσει περαιτέρω τη βλάβη για τον παθολογοανατόμο. Μελέτες δείχνουν ότι η στερεοτακτική βιοψία με χοντρή βελόνα εμφανίζει ποσοστά ανάλογα με χειρουργικές βιοψίες υπό μαστογραφικό εντοπισμό. Η βιοψία με χοντρή βελόνα είναι προτιμότερη από το μαστογραφικό εντοπισμό για τις βλάβες τις οποίες μπορεί να προσεγγίσει.

Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι - Άλλες μέθοδοι έχουν επίσης μελετηθεί για την απεικόνιση του μαστού. Η αυτοματοποιημένη υπερηχογραφία του μαστού είναι πολύ χρήσιμη γιά να διαγιγνώσκει συμπαγείς ή κυστικές βλάβες αλλά πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σαν συμπλήρωμα στην κλινική εξέταση και στη μαστογραφία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η γαλακτογραφία είναι πολύ χρήσιμη για να καθορίσει τη θέση μίας βλάβης που προκαλεί αιματηρό έκκριμα, αλλά αφού η βιοψία πάντα συνιστάται, η γαλακτογραφία μπορεί να παραληφθεί και να αφαιρεθεί όλο το σύστημα του πόρου που είναι γεμάτος με αίμα. Το MRI είναι πολύ ευαίσθητο αλλά όχι ειδικό και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για screening , αλλά μπορεί να αποδειχθεί πολύ χρήσιμο σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Είναι χρήσιμο για παράδειγμα στην διαφορική διάγνωση ουλής από υποτροπή μετά μερική μαστεκτομή. Το PET μπορεί σπάνια να είναι χρήσιμο στην αξιολόγηση του μαστού και των επιχωρίων λεμφαδένων.
Κυτταρολογία – Κυτταρολογική εξέταση του εκκρίματος της θηλής ή υγρού από κύστη μαστού μπορεί να είναι χρήσιμη σε σπάνιες περιπτώσεις. Κατά κανόνα, μαστογραφία ή γαλακτογραφία και βιοψία μαστού απαιτούνται όταν υπάρχει έκκριμα θηλής ή όταν το υγρό μιας κύστης είναι αιματηρό ή ύποπτο στην κυτταρολογική εξέταση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι αλλοιώσεις που συμπεριλαμβάνονται πιο συχνά στη διαφορική διάγνωση του καρκίνου μαστού είναι οι ακόλουθες με σειρά φθίνουσας συχνότητας: δυσπλασία μαστού (κυστική νόσος του μαστού), ινοαδένωμα, ενδοπορικό θήλωμα, λίπωμα και λιπώδης νέκρωση.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Σήμερα, οι Αμερικανικές Αντικαρκινικές Εταιρείες έχουν συμφωνήσει στο σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ (από τις λέξεις όγκος, περιοχικός λεμφαδένας, απομακρυσμένη μετάσταση) για την σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού. Η χρήση αυτού του ενιαίου συστήματος σταδιοποίησης ενισχύει την επικοινωνία μεταξύ των μελετητών και των κλινικών γιατρών. Ο πίνακας 16-2 αναλύει την ταξινόμηση κατά ΤΝΜ.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

Διάφορες παθολογοανατομικές υποκατηγορίες καρκίνου μαστού μπορούν να καθοριστούν ιστολογικά (Πίνακας 16-3). Αυτοί οι τύποι διαχωρίζονται από την ιστολογική εμφάνιση και από τον τρόπο αναπτύξεως των κυττάρων του όγκου. Γενικά, ο καρκίνος μαστού προέρχεται είτε από το επιθηλιακό στρώμα των μεγάλων ή των ενδιάμεσου μεγέθους πόρων (πορογενής) ή από το επιθήλιο των τελικών πόρων των λοβίων (λοβιώδης). Ο καρκίνος μπορεί να είναι διηθητικός ή εντοπισμένος (in situ). Οι περισσότεροι καρκίνοι μαστού ξεκινούν από τους ενδιάμεσου μεγέθους πόρους και είναι διηθητικοί (διηθητικός πορογενής) και οι περισσότεροι ιστολογικοί τύποι είναι υποκατηγορίες του διηθητικού πορογενούς καρκινώματος με ασυνήθεις τρόπους ανάπτυξης (κολλοειδής, μυελοειδής, σκίρρος κλπ.). Το πορογενές καρκίνωμα που δεν έχει διηθήσει τον εξωπορικό ιστό λέγεται ενδοπορικό ή in situ πορογενές. Το λοβιακό καρκίνωμα μπορεί να είναι είτε διηθητικό είτε in situ.

Εκτός από τους in situ καρκίνους οι υπόλοιπες ιστολογικές υποκατηγορίες έχουν μόνο μικρή διαφορά στην πρόγνωση όταν τα τελικά αποτελέσματα συγκρίνονται αφού προηγηθεί επακριβής σταδιοποίηση. Οι διάφορες ιστολογικές παράμετροι, όπως διήθηση αιμοφόρων αγγείων, διαφοροποίηση του όγκου, διήθηση των λεμφαγγείων του μαστού, και νέκρωση του όγκου έχουν εξεταστεί αλλά φαίνεται πως έχουν μικρή προγνωστική αξία.

Οι μη διηθητικοί καρκίνοι εξ ορισμού περιορίζονται από τη βασική μεμβράνη των πόρων και δεν έχουν την ικανότητα να μεθίστανται. Πάντως σε ασθενείς που η βιοψία τους δείχνει μη διηθητικό ενδοπορικό καρκίνωμα, υπάρχουν συνοδά διηθητικά πορογενή καρκινώματα σε ποσοστό 1-3% των περιπτώσεων. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS) είναι προ-καρκινική κατάσταση και δεν είναι αληθής καρκίνος αλλά είναι προδιαθεσικός παράγοντας που συνδυάζεται με την υποκείμενη εμφάνιση διηθητικού καρκίνου σε ποσοστό 20% των περιπτώσεων.

Πίνακας 16-3. Ιστολογικοί τύποι καρκίνου μαστού

Τύπος Συχνότητα εμφάνισης

Διηθητικό πορογενές 80-90%

Μυελλοειδές 5-8%

Κολλοειδές (βλεννώδες) 2-4%

Σωληνώδες 1-2%

Θηλώδες 1-2%

Διηθητικό λοβιακό 6-8%

Μη διηθητικό 4-6%

Ενδοπορικό 2-3%

Λοβιακό in situ 2-3%

Σπάνιοι καρκίνοι < 1%

Εκκριτικού τύπου

Αδενοκυστικό

Επιδερμοειδές

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Καρκίνος Paget

Η βασική αλλοίωση είναι συνήθως ένα διηθητικό πορογενές καρκίνωμα, συνήθως καλά διαφοροποιημένο, ή ένα πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS). Οι πόροι του επιθηλίου της θηλής είναι διηθημένοι, αλλά μεγάλες αλλαγές στη θηλή δεν είναι πάντα ορατές και μία ογκόμορφη εξεργασία μπορεί να υπάρχει αλλά να μην είναι ψηλαφητή. Το πρώτο σύμπτωμα είναι συνήθως κάψιμο στη θηλή με επιφανειακή διάβρωση ή εξέλκωση. H διάγνωση τίθεται συνήθως με βιοψία της διάβρωσης.

Το καρκίνωμα Paget δεν είναι συχνό (περίπου 1% όλων των καρκίνων μαστού) αλλά είναι σημαντικό γιατί συνήθως οι αλλοιώσεις της θηλής δεν είναι πολύ εμφανείς. Πολλές φορές διαγιγνώσκεται και θεραπεύεται σαν δερματίτις ή σαν μικροβιακή λοίμωξη, οδηγώντας σε καθυστέρηση στη διάγνωση. Όταν η βλάβη εμφανίζεται μόνο ως αλλοίωση της θηλής, η συχνότητα των μασχαλιαίων μεταστάσεων είναι λιγότερο από 5% και η πρόγνωση εξαιρετική. Όταν υπάρχει συνοδός μάζα μαστού, η συχνότητα των μασχαλιαίων μεταστάσεων αυξάνει, με συνοδή μείωση στο προσδόκιμο θεραπείας με χειρουργικές ή άλλες μεθόδους.

Το φλεγμονώδες καρκίνωμα

Είναι η πιο κακοήθης μορφή από όλους τους καρκίνους μαστού και προσμετράται σε λιγότερο από 3% των περιπτώσεων. Τα κλινικά ευρήματα συνδυάζονται με ταχέος αναπτυσσόμενη, μερικές φορές επώδυνη μάζα που διογκώνει το μαστό. Το υπερκείμενο δέρμα γίνεται ερυθρό, οιδηματώδες και ζεστό. Συχνά δεν υπάρχει ξεκάθαρη παρουσία μάζας, αφού ο όγκος διηθεί διάχυτα όλον τον προσβεβλημένο μαστό. Η διάγνωση πρέπει να γίνεται όταν η ερυθρότης περιλαμβάνει περισσότερο το 1/3 από το δέρμα του μαστού και η βιοψία δείχνει συνήθως διηθητικό καρκίνωμα με διήθηση των υποδερματικών λεμφαγγείων. Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, συχνά διαγιγνώσκονται λάθος ως φλεγμονή, και προκαλούνται από την καρκινωματώδη διήθηση των λεμφαγγείων με συνοδό οίδημα και υπεραιμία. Αν ο κλινικός γιατρός υποπτεύεται φλεγμονή αλλά η βλάβη δεν ανταποκρίνεται γρήγορα (1-2 εβδομάδες) στα αντιβιοτικά, πρέπει να διενεργείται βιοψία. Οι μεταστάσεις τείνουν να εμφανίζονται νωρίς και σε ευρεία κλίμακα, και γι’ αυτό το λόγο το φλεγμονώδες καρκίνωμα σπάνια είναι θεραπεύσιμο. Η μαστεκτομή ενδείκνυται σπάνια εκτός αν η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία έχουν οδηγήσει σε κλινική υποχώρηση της νόσου και δεν υπάρχει ένδειξη απομακρυσμένων μεταστάσεων. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις υπολειμματική νόσος στο μαστό μπορεί να ακτινοβοληθεί. Η ακτινοβολία, η ορμονική θεραπεία και η χημειοθεραπεία είναι τα μέσα τα οποία συνήθως εφαρμόζουμε περισσότερο από τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Ο καρκίνος του μαστού κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης ή του θηλασμού

Ο καρκίνος του μαστού εμφανίζεται περίπου σε 1 από 3000 εγκυμοσύνες. Η διάγνωση συχνά είναι καθυστερημένη γιατί οι φυσιολογικές αλλαγές του μαστού μπορεί να αποκρύψουν τη βλάβη. Αυτό δημιουργεί μία τάση και των ασθενών και των κλινικών γιατρών να μην αξιολογούν σωστά τα ευρήματα και να καθυστερούν στην απόφαση για βιοψία. Όταν επιβεβαιωθεί καρκίνος στο μαστό η πενταετής επιβίωση μετά τη μαστεκτομή είναι περίπου 70%. Μασχαλιαίες μεταστάσεις υπάρχουν συνήθως με τη διάγνωση στο 60-70% των ασθενών, και γι’ αυτές η πενταετής επιβίωση μετά τη μαστεκτομή είναι μόνο 30-40%. Η εγκυμοσύνη (ή ο θηλασμός) δεν είναι αντένδειξη για την εγχείρηση και η θεραπεία πρέπει να βασίζεται στο κλινικό στάδιο της νόσου όπως και στη μη έγκυο (μη θηλάζουσα) γυναίκα. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης έχουν βελτιωθεί από την ώρα που οι καρκίνοι διαγιγνώσκονται τώρα νωρίτερα στις έγκυες γυναίκες από ότι στο παρελθόν. Συντηρητική εγχειρητική αντιμετώπιση, ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία μπορούν να εφαρμοστούν αμέσως μετά τη γέννηση του νεογνού.

Αμφοτερόπλευρος καρκίνος μαστού

Ταυτόχρονη εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου μαστού συμβαίνει σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων αλλά σε γυναίκες με καρκίνο μαστού υπάρχει πιθανότης εμφάνισης 5-8% καρκίνου και στον άλλο μαστό. Αμφοτερόπλευρη εμφάνιση συμβαίνει πιο συχνά σε οικογενείς καρκίνους μαστού, σε γυναίκες κάτω από την ηλικία των 50, και όταν ο πρωτοπαθής όγκος είναι λοβιακός. Η συχνότητα του δεύτερου καρκίνου μαστού αυξάνει σε ευθεία αναλογία με το μήκος του χρόνου ζωής της ασθενούς μετά τον πρώτο καρκίνο της – περίπου 1% ανά χρόνο.

Σε ασθενείς με καρκίνο μαστού η μαστογραφία πρέπει να διενεργείται πριν την θεραπεία και σε κανονικά μεσοδιαστήματα στη συνέχεια προκειμένου να διερευνηθεί η ύπαρξη υποκλινικού καρκίνου μαστού στον άλλο μαστό. Τακτικές βιοψίες του άλλου μαστού δεν είναι αναγκαίες, ακόμα και για τον λοβιακό καρκίνο.

Μη διηθητικός καρκίνος

Μη διηθητικός καρκίνος μπορεί να συμβεί μέσα στους πόρους (πορογενές καρκίνωμα in situ) ή στα λόβια (λοβιακό καρκίνωμα in situ). Ενώ το πoρογενές καρκίνωμα in situ συμπεριφέρεται σαν μία πρώιμη κακοήθεια, το λοβιακό καρκίνωμα in situ θα έπρεπε καλύτερα να καλείται λοβιακή νεοπλασία, γιατί δεν αποτελεί αληθινό καρκίνωμα. Το πορογενές καρκίνωμα in situ τείνει να είναι μονόπλευρο και πιο συχνά να μετατρέπεται σε διηθητικό καρκίνωμα εάν δεν αντιμετωπιστεί. Περίπου το 40-60% των γυναικών που έχουν πορογενές καρκίνωμα in situ και αντιμετωπίζονται μόνο με βιοψία θα εμφανίσουν διηθητικό καρκίνο στον ίδιο μαστό. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ πάντως, εμφανίζεται να είναι περισσότερο παράγοντας επικινδυνότητας που προκαλεί την προσοχή στην πιθανότητα να εμφανίσει διηθητικό καρκίνο στον ίδιο ή στον άλλο μαστό. Μία στις πέντε γυναίκες με λοβιακό καρκίνωμα in situ θα εμφανίσουν διηθητικό καρκίνο μαστού. Αυτός ο διηθητικός καρκίνος μπορεί να εμφανιστεί στον ίδιο μαστό είτε στον άλλο, ανεξαρτήτως του σημείου της βιοψίας και είναι συνήθως πορογενής.

Η θεραπεία των ενδοπορικών καρκίνων είναι αντιφατική. Το πορογενές καρκίνωμα μπορεί να θεραπευτεί με ολική μαστεκτομή ή με συντηρητική εγχειρητική αντιμετώπιση με ευρεία τομή με ή χωρίς ακτινική θεραπεία. Το λοβιακό καρκίνωμα in situ μπορεί να αντιμετωπιστεί με προσεκτική παρακολούθηση. Πάντως οι ασθενείς που είναι απρόθυμοι να δεχτούν την αύξηση της συχνότητας καρκίνου μαστού μπορούν να αντιμετωπιστούν με αφοτερόπλευρη υποδόρια μαστεκτομή. Εναλλακτική λύση αποτελεί η ταμοξιφαίνη , που είναι αποτελεσματική στην αποφυγή της ανάπτυξης διηθητικού πορογενούς καρκινώματος, τόσο σε πορογενές όσο και λοβιακό καρκίνωμα in situ. Μασχαλιαίες μεταστάσεις από τους in situ καρκίνους δεν συμβαίνουν εκτός αν υπάρχει ήδη μικροδιηθητικός καρκίνος.

ΟΙ ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

Η παρουσία ή απουσία οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων στα κύτταρα του όγκου είναι πολύ σημαντικής θεμελιώδους σημασίας στο χειρισμό των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Οι ασθενείς των οποίων ο πρωτοπαθής όγκος έχει θετικούς ορμονικούς υποδοχείς έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες ίασης από τους όγκους που είναι αρνητικοί για υποδοχείς. Οι υποδοχείς είναι αποδεδειγμένης αξίας στη λήψη προληπτικής θεραπείας και θεραπευτικής αντιμετώπισης για ασθενείς με προχωρημένη νόσο. Περίπου 60% των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού θα ανταποκριθούν σε ορμονικούς χειρισμούς εάν οι όγκοι τους έχουν οιστρογονικούς υποδοχείς. Πάντως λιγότερο από 5% των ασθενών με μεταστατική νόσο από όγκους οι οποίοι δεν έχουν ορμονικούς υποδοχείς μπορούν με επιτυχία να θεραπευτούν με ορμονικούς χειρισμούς.

Η κατάσταση των υποδοχέων είναι πολύ σημαντική όχι μόνο για το χειρισμό της μεταστατικής νόσου αλλά επίσης για να επιλέξουμε τους ασθενείς οι οποίοι θα πάρουν προληπτική θεραπεία. Η προληπτική ορμονική θεραπεία (tamoxifen) για ασθενείς με όγκους με θετικούς υποδοχείς καθώς και η προληπτική χημειοθεραπεία για ασθενείς με αρνητικούς υποδοχείς βελτιώνουν τα επίπεδα επιβίωσης ακόμα και στην απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων (βλέπε προληπτική θεραπεία, κατωτέρω).

Οι προγεστερονικοί υποδοχείς μπορεί να είναι ένας ακόμα ευαίσθητος δείκτης από τους οιστρογονικούς υποδοχείς για τους ασθενείς που πρόκειται να ανταποκριθούν σε ορμονικούς χειρισμούς. Περίπου το 80% των ασθενών με μεταστατική νόσο από όγκους θετικούς σε προγεστερονικούς υποδοχείς φαίνεται να ανταποκρίνονται στους ορμονικούς χειρισμούς. Οι υποδοχείς πιθανότατα δεν έχουν καμία σχέση με την ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία.

Οι οιστογονικοί και οι προγεστερονικοί υποδοχείς πρέπει να ελέγχονται σε κάθε καρκίνο μαστού στο χρονικό σημείο της αρχικής διάγνωσης είτε με ποσοτική μέθοδο είτε με ανοσοιστοχημεία. Το επίπεδο των υποδοχέων μπορεί να αλλάξει μετά την ορμονική θεραπεία, την ακτινοθεραπεία ή τη χημειοθεραπεία.