- Επεμβατικές πράξεις υπό μαστογραφική καθοδήγηση
Η αυξανόμενη εφαρμογή του προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου έχει ως αποτέλεσμα τον εντοπισμό συνεχώς αυξανόμενου αριθμού μικρών υποκλινικών αλλοιώσεων, που είναι ορατές μόνον με μαστογραφία. Πολλές από αυτές εμφανίζουν “αβέβαιους” και άλλες “ύποπτους” μαστογραφικούς χαρακτήρες, σύμφωνα με τα κριτήρια αξιολόγησης που έχουν καθιερωθεί στις χώρες που συστηματικά εφαρμόζουν το μαστογραφικό screening σε μεγάλο πληθυσμό γυναικών. Και οι δύο κατηγορίες αλλοιώσεων χρήζουν συμπληρωματικού ελέγχου, κυρίως οι “ύποπτες” που έχουν ανάγκη εγχειρητικής βιοψίας.
Το αψηλάφητο όμως των αλλοιώσεων δημιουργεί την ανάγκη της προεγχειρητικής εντόπισής τους, για καθοδήγηση της βιοψίας, διαδικασία που διευκολύνει τον χειρουργό και οδηγεί στην μείωση του χρόνου της επέμβασης, στην μείωση του όγκου του αφαιρούμενου μαστού, στο καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα και στην καθοδήγηση της ιστολογικής εξέτασης.
Η διαδικασία του εντοπισμού μέσω του συστήματος μαστογραφίας μπορεί να γίνει με την χρήση ειδικού βαθμονομημένου πίεστρου ή μέσω ειδικού στερεοτακτικού συστήματος που προσαρμόζεται στο σύστημα μαστογραφίας. (1)
Η βλάβη εντοπίζεται και παρακεντάται με βελόνες 19-21G συνήθως μήκους 7-9cm. Αφού επιβεβαιωθεί ότι η άκρη της βελόνης βρίσκεται στην επιθυμητή θέση κοντά στην υπό εντόπιση βλάβη τότε είτε προωθείται συρμάτινο άγκιστρο (hook) από ειδικό μη ερεθιστικό κράμα που ακολούθως στερεώνεται στο δέρμα ή γίνεται έγχυση 1-2κ.εκ. χρωστικής (συνήθως μπλε μεθυλενίου).
Ο εντοπισμός με συρμάτινο άγκιστρο υπερέχει κατά πολύ της χρωστικής διότι ενώ η δεύτερη διαχέεται μετά 1-2 ώρες από την έγχυση με αποτέλεσμα να δυσκολεύει τον διεγχειρητικό εντοπισμό, το συρμάτινο άγκιστρο αποδεσμεύει το χρονικό σημείο της τοποθέτησης από το χρονικό σημείο της εγχειρητικής προσέγγισης, παρέχοντας τη δυνατότητα να παραμείνει στον μαστό έως και 3-4 ημέρες αν χρειασθεί, χωρίς πρόβλημα. Το συρμάτινο άγκιστρο υποδεικνύει την βλάβη στην μαστογραφία του χειρουργικού παρασκευάσματος (specimen mammography) και στον παθολογοανατόμο κατά την ιστολογική εξέταση. (2)
Ο εντοπισμός σημειακών βλαβών (π.χ. μικροαποτιτανώσεων) γίνεται ακριβέστερα με την στερεοτακτική συσκευή, ενώ ο εντοπισμός οζωδών σκιάσεων και μάλιστα με λοβωτό σχήμα ή ασαφή όρια προτιμάται να γίνεται με το βαθμονομημένο πίεστρο, διότι η στερεοτακτική συσκευή συχνά προκαλεί σφάλμα βάθους.
Μειονέκτημα του εντοπισμού μέσω στερεοτακτικού συστήματος, παρά την μεγαλύτερη ακρίβεια που προσφέρει, είναι η προσέγγιση των αλλοιώσεων όχι από την συντομότερη προς το δέρμα οδό, που συνήθως είναι και η επιθυμητή χειρουργικά, αλλά από την οδό, που επιτρέπει η μαστογραφική προβολή, που είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό της βλάβης.
Άλλα μειονεκτήματα των πρόσθετων (add-on) στερεοτακτικών συστημάτων αποτελούν η διενέργεια της διαδικασίας σε καθιστή θέση που δεν προστατεύει από λιποθυμικές καταστάσεις και η μη δυναμική παρακολούθηση της διαδικασίας εντοπισμού που απαιτεί επιβεβαιωτικές λήψεις για διερεύνηση της ακριβούς θέσης της βελόνης και του σύρματος.
Πρόβλημα αποτελεί ο μαστογραφικός εντοπισμός βλαβών σε πυκνούς μαστούς και ιδιαίτερα σε αλλοιώσεις που βρίσκονται βαθιά. Η πίεση που ασκείται στον μαστό για την διενέργεια της καθοδηγητικής μαστογραφικής λήψεως δημιουργεί σε συνδυασμό με την πυκνή σύσταση του μαστού, αυξημένες εσωτερικές αντιστάσεις που δεν μπορούν να προβλεφθούν, ούτε να υπολογισθούν, που προκαλούν παρεκτόπιση της βελόνας, ιδίως για βελόνες 20 ή 21G . Το πρόβλημα της ευλυγισίας της βελόνας ελαχιστοποιείται με την χρήση βελονών μεγαλύτερου διαμετρήματος (18G) που είναι όμως περισσότερο τραυματικές (αυξημένη πιθανότης δημιουργίας αιματώματος). (4)
Παρενέργειες της διαδικασίας εντοπισμού αποτελούν η λιποθυμική κατάσταση, η δημιουργία αιματώματος ή φλεγμονής. (5)
Σε μαστογραφικές αλλοιώσεις που δεν εμφανίζονται ως “ύποπτες” αλλά ως “αβέβαιες και μάλλον ως καλοήθεις” έχουμε να επιλέξουμε μεταξύ των μαστογραφικών επανελέγχων, διαδικασία που δημιουργεί μερικές φορές άγχος στην ασθενή και καθυστερεί την διάγνωση, και του ελέγχου με κυτταρολογική εξέταση υλικού που προκύπτει από καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNAC) ή του ελέγχου με ιστολογική εξέταση υλικού που προκύπτει από καθοδηγούμενη παρακέντηση με χοντρή βελόνα (16G) και ειδικό πιστολάκι (Core biopsy –CB). Στην CB απαιτείται τοπική αναισθησία και μικρή τομή στο δέρμα για να περάσει η βελόνα. (3)
Η στερεοτακτική FNAC και CB στοχεύουν στην :
α) Μείωση των άχρηστων εγχειρητικών βιοψιών.
β) Διενέργεια της εγχειρητικής αντιμετώπισης του καρκίνου στο ίδιο χρονικό σημείο με την βιοψία
γ) Συλλογή υλικού για μελέτη προγνωστικών παραγόντων όπως ορμονικοί υποδοχείς, ανάλυση DNA κλπ.
δ) Βελτίωση της ικανότητος για σωστή και χαμηλού κόστους διάγνωση του υποκλινικού καρκίνου σε ασυμπτωματικές ασθενείς.
Διάφορες μελέτες από κέντρα μαστού ανά τον κόσμο έχουν παρουσιάσει πολύ καλά αποτελέσματα τόσον με την στερεοτακτική FNAC όσον και με την στερεοτακτική CB.
Η δική μας άποψη είναι ότι στην στερεοτακτική FNAC πρέπει να μην λαμβάνεται υπόψη το αρνητικό αποτέλεσμα, καθώς είναι γνωστό ότι η μέθοδος εμφανίζει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα από λήψη υλικού δίπλα και όχι από την ίδια την βλάβη και η παρουσία έμπειρου κυτταρολόγου κατά την διαδικασία παρακέντησης είναι απαραίτητη για το έλεγχο της επάρκειας του υλικού παρακέντησης. Η στερεοτακτική CB εμφανίζει μεγαλύτερη ακρίβεια στην λήψη υλικού καθώς η ποσότης του λαμβανόμενου ιστού είναι μεγαλύτερη, αλλά είναι αρκετά τραυματική (τοπική αναισθησία, τομή δέρματος) για χρήση στο πρόσθετο (add on) στερεοτακτικό σύστημα. Στα κέντρα που η εφαρμογή της είναι ευρεία, χρησιμοποιείται το πρηνές αυτόνομο σύστημα. Και για τις δύο διαδικασίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι περιορισμοί και να χρησιμοποιούνται μόνον για βλάβες που δεν θα προωθούνται προς βιοψία και όχι ως υποκατάστατο της εγχειρητικής βιοψίας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Fajardo L, Davis J, Wiens J, Trego D. Mammography- guided stereotactic fine – needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions : prospective comparison with surgical biopsy results. AJR 1990; 181: 359-361.
- Evans WP, Cade SH. Needle localization and fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions with use of standard and stereotactic equipment. Radiology 1989;173:53-56.
- Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP et al. Stereotactic core biopsy of breast carcinoma : accuracy at predicting invasion. Radiology 1995; 194:379-381.
- Homer MJ. Localization of nonpalpable breast lesions with the curved-end, retractable wire : leaving the needle in vivo AJR 1988; 151:919-920.
- Helvie MA, Ikeda DM, Adler DD. Localization and needle aspiration of breast lesions : complications in 370 cases. AJR 1991;157:711-714.
